Plan blanc : cadre réglementaire, plan ORSAN et critère impératif HAS

Le plan blanc est un dispositif de gestion de crise pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle (SSE). Il permet de mobiliser les moyens dont dispose un établissement de santé (public ou privé) en cas d’afflux de patients ou de victimes. 

Des dispositions réglementaires en passant par le plan ORSAN, les risques et menaces concernées et les éléments d’évaluation HAS, on vous dit tout sur le plan blanc d’établissement !

Le cadre législatif du plan blanc

C’est le Code de la santé publique, et plus précisément la loi n° 2004-806 du 9 août 2004, qui a permis de donner une base légale à l’adoption d’un plan blanc par tous les établissements de santé du territoire.

Chaque établissement de santé est doté d’un dispositif de crise dénommé plan blanc, qui lui permet de mobiliser immédiatement les moyens de toute nature dont il dispose en cas d’afflux de patients ou de victimes ou pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle. Articles L3131-7 du code de santé publique version en vigueur depuis le 27 juillet 2019.

Le plan blanc est également encadré par trois circulaires du ministère de l’Emploi et de la Solidarité relatives à :

• L’organisation du système hospitalier en cas d’afflux de victimes (circulaire du 3 mai 2002) 
• L’organisation des soins médicaux en cas d’accident nucléaire ou radiologique (circulaire du 2 mai 2002) 
• L’élaboration des plans blancs des établissements de santé et des plans blancs élargis (circulaire du 14 septembre 2006) 

Le plan blanc peut être déclenché par le directeur ou le responsable de l’établissement de santé public ou privé qui en informe le représentant de l’État dans le département. 

En cas de canicule, pandémie grippale, inondation, etc. l'alerte peut être émise au niveau départemental, régional ou national (Ministère de la Solidarité et de la santé, de la direction générale de la santé, sous-direction de veille et d’anticipation des risques sanitaires). 

L’intégration du dispositif ORSAN dans le plan blanc 

Pour faire face à ces événements exceptionnels, le plan blanc doit également intégrer les orientations du plan ORSAN et recenser les moyens de l’établissement de santé susceptibles d’être mobilisés.

Le dispositif ORSAN (appelé par ailleurs plan ORSAN, ou schéma ORSAN) est l’équivalent intra hospitalier du dispositif ORSEC. Il permet de définir les scenarii des principales situations sanitaires exceptionnelles susceptibles d’impacter le système de santé.

L'objectif du dispositif ORSAN

Au cours d’événements exceptionnels, le plan ORSAN permet : 

• de formaliser une meilleure coordination régionale des dispositifs existants sur l’ensemble des secteurs de santé (libérale, établissements de santé et établissements médico-sociaux) 
• d’identifier les adaptations à prévoir dans l’organisation de l’offre de soins en cas de mobilisation des ressources sanitaires 
• de planifier la montée en puissance progressive et coordonnée du système de santé.

Les cinq volets du plan ORSAN

Les volets ORSAN prennent en compte l’ensemble des risques majeurs susceptibles d’impacter l’offre de soins :  

• AMAVI : accueil massif de victimes non contaminées d’un événement grave  (accident, catastrophe, attentat).
• ORSAN EPI-CLIM : prise en charge des tensions dans l’offre de soins liées au nombre important de patients suite à une épidémie saisonnière et/ou lors d’un phénomène climatique, voire environnemental important.
• ORSAN REB : prise en charge des patients dans le cadre du risque épidémique et biologique connu ou émergent.
• ORSAN NRC : prise en charge des patients dans le cadre d’un risque nucléaire, radiologique ou chimique.
• ORSAN MEDICO-PSY : prise en charge médico-psychologique des patients victimes d’un événement grave (accident, catastrophe, attentat).  

Tous les risques identifiés dans le cadre du plan ORSAN sont déclinés dans la cartographie des risques (devant être renseignée par l’établissement de santé). 

Cartographie des risques : principaux risques et menaces que doit prévoir le plan blanc 

Le plan blanc doit être en mesure de préparer l’établissement aux principaux risques et menaces auxquels il peut être confronté.

L’ensemble de ces risques doit être identifié dans la cartographie des risques.

‍Deux grands types de crises peuvent être distingués :  

• Les risques liés à l’interne (ayant lieu dans l’établissement) : sinistre incendie, dégât des eaux, panne généralisée d’électricité, etc. 
• Les risques liés à l’environnement externe : catastrophes naturelles, épidémies, attentats.

Risques liés à l’environnement extérieur

Les risques externes recouvrent différentes catégories de risques corrélées à des typologies de situations à risques identifiées. 

Afflux de blessés somatiques et psychiques

• Accident de la route, aérien ou ferroviaire
• Accident de chantier
• Attentat (balistique, explosif, voiture bélier, piétinement, effondrement de structure ...)
• Incendie
• Explosion
• Accident du travail « en masse » 
• Émeute/rixe importante.

Afflux de malades notamment de personnes fragiles (personnes âgées, enfants) 

• Épidémie saisonnière (exemples : grippe saisonnière, bronchiolite, toxi-infection alimentaire collective, etc.)
• Événement climatique (canicule, grand froid, pollution, etc.).

Prise en charge de patients atteints par un agent infectieux émergent (risque épidémique et biologique)

• Coronavirus
• Fièvres hémorragiques virales

Prise en charge de patients atteints par un agent NRC 

• Accident ou attentat nucléaire, radiologique (NR) ou chimique (C)

Risques liées à un incident ou une défaillance en interne 

À l’instar des risques externes, les risques internes recouvrent différentes catégories de risques corrélées à des typologies de situations à risques identifiées.

Dégradation du fonctionnement des installations 

• Incendie ou risque d’inondation qui menace l’établissement
• Panne électrique, risque de panne d’approvisionnement énergétique (exemples : coupure électrique, défaut d’approvisionnement en carburant)
• Panne téléphonique
• Rupture d’approvisionnement d’eau potable
• Action malveillante, menace d’attentat au sein de l’établissement 
• Défaillance des systèmes d’information, cyberattaque.

Infection associée aux soins 

• Fermeture d’une unité de production ou de soins (pouvant être liée par exemple à la présence de légionelles, épidémie à clostridium difficile) 

Altération de l’offre de soins 

• Pénurie de médicaments ou de fluides vitaux
• Difficultés de circulation du personnel (ex. épisode climatique intense, neige, inondation, cyclone, etc.). 

Pour chaque risque, le plan blanc doit décrire les procédures et les mises en place prévues en fonction des différents risques. Le plan blanc est révisé chaque année par l’établissement.

Le critère HAS relatif aux situations sanitaires exceptionnelles

Dans le référentiel de certification V2027 la gestion des SSE fait l’objet d’un critère impératif, évalué sur cinq éléments.

Le critère 3.1-05 du référentiel V2027

Dans le référentiel de certification des établissements de santé V2027, les SSE sont évaluées par le critère 3.1-05 :

« La gestion des situations sanitaires exceptionnelles est maîtrisée. »

Ce critère relève de l’objectif 3.1 « Le management global par la qualité et la sécurité des soins ». Il s’applique à tout l’établissement.

• Niveau d’exigence : impératif.
• Méthode d’évaluation : audit système.
• Éléments d’évaluation : cinq, dont quatre pour la gouvernance et un pour les professionnels.

La HAS y décrit une réponse graduée. Quand l’impact sur l’activité est limité, l’établissement déclenche une mobilisation interne. En cas de situation majeure, le plan blanc est activé et une cellule de crise coordonne les décisions.

Les éléments d’évaluation de la gouvernance

Lors de l’audit système, la gouvernance est évaluée sur quatre éléments.

1. L’élaboration collective du plan

« Le ou les plan(s) de gestion des tensions hospitalières, dont les risques numériques, et des situations sanitaires exceptionnelles ont été élaborés avec la gouvernance, les instances et les professionnels. »

Pour s’y préparer :

• Tracer la concertation : comptes rendus d’instances, groupes de travail associant les services.
• Intégrer le risque cyber : le critère 3.1-07 sur la sécurité numérique attend d’ailleurs « un volet cybersécurité intégré dans le Plan blanc ».

2. Une cellule de crise opérationnelle en 45 minutes

« Des exercices, a fortiori les activations réelles, démontrent que la cellule de crise est opérationnelle dans les 45 minutes suivant l’alerte et dispose des outils et procédures nécessaires à son rôle de décision et coordination (prise en charge médicale des patients, organisation de crise, sûreté/sécurité, communication, suivi des victimes et accueil des familles, fonctions support). »

Pour s’y préparer :

• Chronométrer les exercices : noter l’heure de l’alerte et l’heure d’installation de la cellule.
• Tester les nuits et week-ends : une cellule opérationnelle à 14 h ne l’est pas forcément à 3 h du matin.

3. Des exercices suivis d’un retour d’expérience

« Les exercices de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles, a fortiori les activations réelles, sont suivis d’actions d’amélioration issues d’un retour d’expérience. »

Pour s’y préparer :

• Formaliser un RetEx après chaque exercice ou activation réelle.
• Suivre les actions dans un plan d’actions avec pilote et échéance.

Exemple terrain : lors d’un exercice d’afflux massif, la liste de rappel du personnel n’était pas à jour. Le RetEx aboutit à une action « mise à jour trimestrielle de l’annuaire de crise », suivie jusqu’à sa clôture.

4. Des moyens disponibles et rapidement mobilisables

« Pour faire face à une situation sanitaire exceptionnelle, les moyens matériels et humains, les capacités de diagnostic microbiologique et de réalisation des examens de biologie médicale nécessaires pour la conduite des soins sont disponibles et rapidement mobilisables. Ils sont suivis pour en vérifier l’opérationnalité. »

Pour s’y préparer :

• Inventorier les moyens : lits, équipements, stocks, personnels mobilisables.
• Vérifier régulièrement leur état : dates de péremption, maintenance, accès au laboratoire.

L’élément d’évaluation des professionnels

Lors de l’audit système, les professionnels sont interrogés sur un élément :

« Les professionnels concernés par l’activation des plans de crise connaissent la gouvernance de gestion des tensions hospitalières et des situations sanitaires exceptionnelles (identifiée dans l’organigramme), les modalités d’alerte et de mise en œuvre. »

Concrètement, un professionnel doit pouvoir répondre à trois questions :

• Qui pilote la gestion de crise dans l’établissement ?
• Comment est-il alerté ?
• Que doit-il faire une fois l’alerte donnée ?

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