Légionelles : comment maîtriser le risque en établissement médico-social ?

Les légionelles représentent une menace significative au sein des établissements médico-sociaux. 

Soumise à des normes rigoureuses, la gestion du risque lié aux légionelles requiert une vigilance accrue. 

Découvrez dans cet article, l'essentiel des informations sur les légionelles, ainsi que les mesures préventives à adopter pour garantir un environnement sûr en établissement.

Que sont les légionelles ?

Les légionelles sont des bactéries qui prolifèrent dans des milieux aquatiques, qu'ils soient naturels ou artificiels. 

La capacité de développement de ces microorganismes est étroitement liée à la température, s'observant principalement entre 20 et 50 °C. 

Quels sont les points d’usage à risque ?

En établissement médico-social, ces microorganismes ont la faculté de coloniser diverses installations telles que : 

• Les réseaux d'Eau Chaude Sanitaire (ECS), 
• Les Tours AéroRéfrigérantes (TAR)
• Les équipements comme : les bains à remous, brumisateurs, humidificateurs, appareils à oxygénothérapie et apnée du sommeil, ainsi que les fontaines décoratives.

Que dit la réglementation ?

La maîtrise du risque lié aux légionelles est encadrée par plusieurs textes, qui visent à prévenir la prolifération des bactéries dans les réseaux d’eau chaude sanitaire des établissements de santé et médico-sociaux.

Le texte de référence est l’arrêté du 1ᵉʳ février 2010 relatif à la surveillance des légionelles dans les installations de production, de stockage et de distribution d’eau chaude sanitaire, modifié en dernier lieu par l’arrêté du 30 décembre 2022. Applicable aux établissements sociaux et médico-sociaux, il impose au responsable des installations :

• Une surveillance régulière, fondée sur des mesures de température et des analyses de légionelles, à des fréquences minimales
• Le respect d’un seuil de 1 000 UFC/L en Legionella pneumophila à tous les points d’usage à risque
• La traçabilité de cette surveillance dans un fichier sanitaire des installations, tenu à disposition de l’ARS.

Il s’articule avec deux circulaires :

• la circulaire DGS/SD7A-DHOS/E4-DGAS/SD2 n° 2005-493 du 28 octobre 2005 relative à la prévention du risque lié aux légionelles dans les établissements sociaux et médico-sociaux d’hébergement pour personnes âgées
• la circulaire DHOS/E4/E2/DGAS/2C/DGS/7 A n° 377 du 3 août 2004 relative aux matériels de prévention et de lutte contre les fortes chaleurs, certains de ces équipements (brumisateurs, humidificateurs par exemple) pouvant favoriser la diffusion des légionelles.

Quels sont les risques cliniques associés aux légionelles ?

Les infections respiratoires liées aux légionelles se manifestent sous deux formes principales : 

• La légionellose ou maladie des légionnaires, caractérisée par une pneumonie grave (maladie à déclaration obligatoire)
• La fièvre de Pontiac qui passe souvent inaperçue, car assimilable à une affection banale du système respiratoire

Ces infections touchent essentiellement les adultes, avec un délai d'incubation de 2 à 10 jours. Il n'y a pas de transmission interhumaine.

Quelles sont les personnes à haut risque en médico-social ?

Les personnes les plus vulnérables en établissement médico-social sont celles présentant un état d'immunodépression sévère, en particulier celles ayant subi une transplantation ou une greffe d'organe. 

De plus, les personnes sous corticothérapie prolongée, avec une dose équivalente ou supérieure à 0,5 mg/kg de prednisone pendant 30 jours ou plus, ou récente et à une haute dose (supérieure à 5 mg/kg de prednisone pendant plus de 5 jours), font partie de cette catégorie à haut risque. 

Pour ces personnes particulièrement sensibles, l’objectif est que l’eau prélevée aux points d’usage à risque présente en permanence une concentration en Legionella pneumophila inférieure au seuil de détection, soit 10 UFC/L.

Cette exigence est réglementaire dans les établissements de santé, pour les patients identifiés comme particulièrement vulnérables. En établissement médico-social, elle constitue un objectif de prévention pour les résidents les plus fragiles.

Comment prévenir le risque de légionellose en établissement ?

Nous avons élaboré cette section en nous appuyant sur l'outil de prévention intitulé "Maîtrise du risque lié aux légionelles en ES et EMS", développé par l'ARS Centre-Val de Loire et le RHC Cpias en 2019. 

Ce risque a toute sa place dans la cartographie des risques en ESSMS, pour être évalué et priorisé au même titre que les autres risques de l’établissement. Sa prévention repose ensuite sur deux piliers principaux, et l’ensemble des résultats obtenus doit être tracé dans le carnet sanitaire :

1 - Maintenance et gestion des installations

Pour mener à bien la maintenance et la gestion des installations, il s’agit de : 

Constituer un groupe "EAU" 

Ce groupe est composé de : 

• La Direction
• Le CLIN (ou équivalent)
• L'équipe opérationnelle d'hygiène
• Le responsable des services techniques
• Le prestataire externe, le cas échéant
• Le biologiste en charge des analyses
• Le médecin coordonnateur, l'infirmière coordinatrice ou le cadre de santé de l'EHPAD 

Détenir un schéma à jour du réseau d'eau froide et d'ECS

Assurer une bonne circulation de l'eau et éviter toute stagnation de l’eau

• Purger les installations de production d'ECS (fonds de ballon) : 1 fois/semaine
• Répertorier et supprimer les points d'eau non utilisés
• Purger les points d'eau peu utilisés (non utilisés depuis 48 heures) pendant 1 à 3 minutes (eau chaude et eau froide). 

Lutter contre l'entartrage et la corrosion

La démarche englobe plusieurs actions : 

• Surveillance de l'évolution et de l'entartrage des canalisations d'eau chaude 1 fois par an. 
• Changement préventif (selon l'entartrage) des éléments de robinetterie tels que les flexibles, les pommeaux de douche et les mousseurs. 
• Entretien des mitigeurs, démontage, détartrage et le remplacement de la cartouche de réglage au moins 1 fois par an. 
• Nettoyage, détartrage et désinfection des installations de production et de stockage d'ECS (ballons) au moins 1 fois/an 
• Maintenance des adoucisseurs.

Maintenir l'eau à une température élevée dans les installations (> 50°C) 

• Recommandation d'avoir un retour de boucle pour l'ECS
• Calorifuger séparément le réseau d'ECS et le réseau d'eau froide
• Mitigeage de l'eau au plus près du point d'usage
• Équilibrage des pressions entre l'eau froide et l'eau chaude et équilibrage des boucles d'ECS 
• Contrôle des dispositifs anti-béliers et des ensembles de protection anti-retours. 

2 - Surveillance du réseau

La surveillance attentive du réseau constitue une étape cruciale dans la prévention des risques liés aux légionelles. 

Cette vigilance s'appuie sur des mesures de température de l'eau et des campagnes d'analyse spécifiques dans l'ensemble des réseaux d'eau chaude sanitaire (ECS). 

L'objectif majeur est de garantir en permanence le respect des seuils recommandés à tous les points d'usage présentant un risque. Le choix des points de surveillance requiert une réflexion approfondie afin d'obtenir une vision globale de la contamination des installations.

Surveillance des températures

Pour assurer une surveillance efficace des températures, il est préconisé que l'eau dans le réseau ECS atteigne entre 55 et 60 °C au point de production, et maintienne une température de plus de 50 °C sur le retour de boucle et à tous les points du réseau. 

Important 

Il convient cependant de souligner qu’une distribution d’ECS à une température supérieure à 50 °C dans les salles d’eau et les salles de bain doit être évitée pour prévenir tout risque de brûlures. Prévenir les légionelles sans exposer les résidents aux brûlures suppose donc de trouver le bon équilibre, notamment grâce au mitigeage de l’eau au plus près des points d’usage. Pour structurer cette démarche, découvrez notre article sur le DARECS, l’outil de prévention des brûlures par eau chaude sanitaire en ESMS.

Liste des points de surveillance

Ils englobent : 

• Les sorties de la/des production(s) ECS 
• Les points d'usage à risque les plus représentatifs du réseau (ou les plus éloignés de la production en l'absence de représentativité)
• Chaque retour de boucle et le retour général, le cas échéant. 

Toutes ces mesures doivent être effectuées 1 fois par mois.

Point de vigilance 

Il est à noter que le réseau d’eau froide peut également être colonisé par les légionelles si les canalisations sont anormalement réchauffées et peu utilisées.

Ainsi, une mesure préventive cruciale consiste à s'assurer que la température du réseau d'eau froide demeure constamment inférieure à 20 °C. 

Surveillance analytique

La surveillance analytique revêt une importance capitale dans la gestion des légionelles. 

Conformément à l’arrêté du 1ᵉʳ février 2010, les dénombrements en Legionella pneumophila doivent demeurer en deçà de 1 000 UFC/L à tous les points d’usage à risque.

Les analyses sont réalisées selon la norme NF T90-431 par un laboratoire accrédité par le COFRAC (ou un organisme d’accréditation européen équivalent), ce qui garantit la fiabilité des résultats. En cas de non-respect de ce seuil, le responsable des installations prend sans délai les mesures correctives nécessaires.

Important 

Il est essentiel de souligner que tout résultat compris entre 100 et 1 000 UFC/L en Legionella pneumophila et/ou Legionella spp ne saurait être négligé. Une comparaison avec les résultats antérieurs est impérative, et toute augmentation de la concentration de ces bactéries doit être interprétée comme un signe potentiel de défaillance dans la maintenance ou la gestion des installations.

Liste des points de surveillance

Pour assurer une surveillance rigoureuse, il est demandé de procéder 1 fois par an à : 

• Examen annuel du fond de ballon(s) de production et de stockage d'ECS. Dans le cas où plusieurs ballons sont connectés en série, l'inspection se concentre sur le dernier ballon, tandis que pour les ballons en parallèle, l'un d'entre eux est choisi de manière aléatoire. 
• Analyse des points d'usage à risque, considérés comme les plus représentatifs du réseau ou, à défaut, les plus éloignés de la production d'ECS.
• Surveillance au niveau de chaque retour de boucle général par bâtiment.

Cette méthodologie permet de couvrir l'ensemble des points critiques du réseau, assurant une détection précoce des éventuelles concentrations de légionelles et renforçant ainsi la sécurité des installations.

À noter

Les prélèvements sont effectués après le premier écoulement de l'eau, représenté par le deuxième jet, afin d'obtenir des résultats plus représentatifs. 

En cas de réseaux ECS non utilisés

Des mesures spécifiques doivent être mises en place pour les situations particulières où les réseaux d'ECS demeurent inutilisés pendant plusieurs semaines, sans qu'aucune purge ne soit effectuée. 

Dans ces circonstances, des prélèvements destinés à l'analyse des légionelles sont réalisés après la purge des réseaux, avec une attention particulière accordée dans les trois semaines précédant l'accueil du public. Il est impératif que les résultats de ces analyses soient obtenus avant la réouverture au public. 

En résumé

L'entretien et la gestion des installations reposent sur trois priorités essentielles : 

• Garantie d’une circulation optimale de l'eau afin d'éviter toute stagnation dans les circuits
• Lutte contre l'entartrage et la corrosion nécessitant un entretien parfaitement adapté à la qualité de l'eau et aux spécificités de chaque installation
• Maintien d’une température élevée de l'eau tout au long du parcours, depuis sa production jusqu'aux circuits de distribution.

Calendrier de maintenance et de surveillance du risque légionelles

‍Le tableau ci-dessous récapitule les principales actions à mener et leur fréquence.

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