Précautions complémentaires : quand et comment renforcer les mesures d’hygiène ?

Dans certaines situations, les précautions standard doivent être complétées par des mesures renforcées : ce sont les précautions complémentaires.

Elles sont mises en place lorsqu’un risque particulier de transmission est identifié, en fonction du micro-organisme en cause, de son mode de diffusion ou de sa capacité à persister dans l’environnement. Ces mesures viennent s’ajouter aux précautions standard, sans jamais les remplacer.

En s’appuyant sur les recommandations de la Société française d'hygiène hospitalière (SF2H), cet article propose un éclairage clair et opérationnel sur les précautions complémentaires dans les secteurs sanitaire, médico-social et à domicile.

Il a été relu et validé par Mélanie Brillet, formatrice et consultante experte en Hygiène et Qualité au centre AFH, afin de garantir la fiabilité des informations et leur adéquation avec les pratiques professionnelles actuelles.

Que sont les précautions complémentaires ?

Les précautions complémentaires correspondent à des mesures d’hygiène supplémentaires, mises en place en complément des précautions standard, pour certaines situations et pour certains patients ou résidents.

Elles visent à prévenir la transmission croisée lorsque le risque infectieux est jugé plus élevé, notamment en raison :

• du mode de transmission du micro-organisme
• de son pouvoir pathogène
• de sa résistance aux antibiotiques
• de sa capacité à survivre dans l’environnement.

Des mesures ciblées et adaptées à la situation

Contrairement aux précautions standard, les précautions complémentaires :

• ne sont pas systématiques
• sont mises en place pour une durée limitée
• sont adaptées à la situation clinique et au contexte de prise en charge.
  

Elles peuvent être nécessaires :

• à l’hôpital
• en établissement et service médico-social
• au domicile, avec des adaptations organisationnelles.
  

La mise en place des précautions complémentaires repose sur une analyse du risque infectieux. Lorsque la situation le nécessite, notamment en cas d’isolement, la décision peut être médicale et formalisée dans le dossier.

Les modalités pratiques (équipements de protection individuelle, organisation des soins, conduite à tenir) relèvent quant à elles des protocoles en vigueur et doivent être connues, expliquées et régulièrement réévaluées.

Un principe clé : renforcer sans stigmatiser

Les précautions complémentaires ont pour objectif de protéger les patients, les résidents, les professionnels et l’entourage, sans confiner ni isoler inutilement.

Elles doivent être : expliquées, comprises et appliquées de manière proportionnée.

Une bonne compréhension de leur finalité permet d’éviter les dérives (surisolement, port excessif d’EPI, ruptures de lien) et favorise leur appropriation par les équipes.

Dans quelles situations mettre en place des précautions complémentaires ?

Les précautions complémentaires sont mises en place lorsqu’un risque de transmission supérieur à la situation habituelle est identifié. Ce risque dépend principalement du micro-organisme en cause et de ses caractéristiques.

Elles peuvent notamment être nécessaires en présence :

• d’agents infectieux à fort potentiel de transmission (ex. rougeole),
• de micro-organismes à pouvoir pathogène élevé (ex. salmonelles),
• de bactéries résistantes aux antibiotiques, selon leur localisation et la situation clinique de la personne (BMR, BHRe, EPC, ERV),
• de micro-organismes persistants dans l’environnement (ex. Clostridioides difficile),
• d’agents émergents
  

La présence d’une bactérie résistante aux antibiotiques (BMR)  ne justifie pas à elle seule l’isolement (car le résident et ou patient peut être BMR pendant un long moment).

L’objectif n’est pas d’isoler systématiquement, mais de renforcer les mesures de prévention de façon ciblée, en fonction du mode de transmission et du contexte de prise en charge.

Selon la situation, ces précautions peuvent concerner :

• Les professionnels
• L’organisation des soins
• L’environnement
• Les déplacements du patient ou du résident.

Les différents types de précautions complémentaires

Les précautions complémentaires sont définies en fonction du mode de transmission du micro-organisme concerné.
On distingue principalement deux grandes catégories, qui peuvent parfois se cumuler :

• Les précautions complémentaires contact
• Les précautions complémentaires respiratoires.

Chaque type de précaution repose sur des mesures spécifiques, adaptées au risque identifié et vient renforcer les précautions standard, qui restent systématiquement applicables.

Les précautions complémentaires « contact »

La transmission par contact est le mode de transmission le plus courant des infections associées aux soins. Elle peut être :

• directe, par contact peau à peau,
• ou indirecte, via le manuportage, notamment par les mains, en contact avec un environnement ou du matériel contaminé.
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Les précautions complémentaires contact (PCC) visent à interrompre cette chaîne de transmission, en limitant la dissémination des micro-organismes.

Les principes généraux des précautions contact

En complément des précautions standard, les PCC reposent sur plusieurs mesures clés :

• Protection de la tenue par le port d’un tablier ou d’une surblouse lors des contacts avec le patient ou son environnement,
• Mise en place de la protection juste avant le soin, et retrait avant de sortir de la chambre
• Friction hydro-alcoolique renforcée, avec une vigilance accrue sur les moments clés
• Pas de port de gants sur peau saine, hors indication
• Utilisation privilégiée de matériel à usage unique ou dédié
• Bionettoyage de l’environnement adapté au micro-organisme en cause (par exemple acaricide, sporicide, selon la situation).

La chambre individuelle est recommandée lorsque cela est possible, sans pour autant confiner inutilement le patient ou le résident.

Points de vigilance pour le patient ou le résident

Les précautions complémentaires contact concernent aussi la personne prise en charge.
Les mesures portent notamment sur une :

• Hygiène des mains à la sortie de la chambre
• Hygiène corporelle quotidienne
• Organisation des déplacements adaptée, lorsque ceux-ci sont nécessaires.

L’objectif reste de maintenir la qualité de l’accompagnement, tout en limitant les risques de transmission.

Cas particuliers : précautions complémentaires contact spécifiques

Certaines situations nécessitent des adaptations renforcées des précautions complémentaires contact, en raison du mode de transmission du micro-organisme ou de sa résistance dans l’environnement.

Deux situations sont particulièrement emblématiques : la gale et l’infection à Clostridioides difficile, telles que décrites dans les informations de de la SF2H.

Précautions complémentaires contact spécifiques : la gale

La gale est une affection parasitaire contagieuse de la peau, due à un acarien (Sarcoptes scabiei hominis), strictement humain.

La transmission se fait principalement :

• par contact direct et prolongé peau à peau, notamment lors des soins de nursing,
• plus rarement par contact indirect, via le linge ou la literie, surtout dans les formes profuses ou hyperkératosiques.

Les mesures spécifiques à mettre en place

Dès l’entrée dans la chambre :

• Surblouse à manches longues portée systématiquement,
• Gants pour tout contact avec le patient / résident ou son environnement.

Après les soins :

• Lavage des mains au savon, indispensable car la friction hydro-alcoolique est inefficace sur le parasite,
• Suivi d’une friction hydro-alcoolique pour éliminer les autres micro-organismes.

Les précautions sont maintenues 48 à 72 heures après le traitement, selon la situation clinique.

Gestion du linge et de l’environnement

​​Le linge utilisé doit être :

• lavé à 60 °C minimum lorsque la fibre le permet
• ou, pour le linge ne supportant pas une température supérieure à 40 °C, placé dans un sac fermé avec un produit acaricide, en respectant un temps de contact d’au moins 3 heures (sac hydrosoluble)
• à défaut, conservé dans un sac fermé pendant 5 jours, afin d’éliminer le parasite par absence d’hôte.

Les surfaces lisses doivent faire l’objet d’un entretien adapté, avec une utilisation privilégiée de la vapeur, afin d’éliminer efficacement les parasites et leurs œufs.

Les surfaces textiles et les effets personnels (linge de lit, vêtements, couvertures, mais aussi apprêts et accessoires tels que ceintures, bretelles, écharpes) peuvent nécessiter un traitement acaricide, en particulier en cas de gale profuse ou d’épisode épidémique.

Ce traitement doit tenir compte de la durée d’incubation, en intégrant le linge et les textiles utilisés au cours des 15 jours précédant le diagnostic.

Précautions complémentaires contact spécifique : Clostridioides difficile

Clostridioides difficile (auparavant appelé clostridium difficile) est la première cause de diarrhée infectieuse nosocomiale. Sa particularité : la bactérie sporule, ce qui la rend très résistante dans l’environnement, parfois pendant plusieurs mois.

La transmission se fait :

• par contact direct (manuportage),
• et par contact indirect, via l’environnement contaminé.

Mesures spécifiques à appliquer

Dès l’entrée dans la chambre :

• Surblouse à manches longues 
• Port des gants en systématique.

Hygiène des mains :

• Friction hydro-alcoolique avant les soins
• Lavage au savon après les soins, seule méthode efficace pour éliminer les spores,
• Suivi d’une friction hydro-alcoolique pour les autres micro-organismes.

Les précautions complémentaires sont maintenues jusqu’à 48 heures après la disparition des signes cliniques.

Gestion du linge

Le linge du patient ou du résident porteur de Clostridioides difficile doit être :

• lavé à une température ≥ 60 °C, avec une lessive habituelle et un cycle normal
• pour le linge ne supportant pas une température de 60 °C, lavé avec l’ajout d’un désinfectant à base d’acide péracétique.

Bionettoyage et déchets

• Utilisation de désinfectants sporicides conformes aux normes en vigueur.
• En cas d’utilisation d’eau de Javel : nettoyage préalable, respect de la dilution et du temps de contact 
• Les déchets contenant des selles relèvent de la filière DASRI, les autres du circuit habituel.

Les précautions complémentaires respiratoires

Les précautions complémentaires respiratoires visent à limiter la transmission des micro-organismes diffusés par les voies respiratoires, en complément des précautions standard.

Elles concernent les agents infectieux transmis :

• Lors de la toux, des éternuements ou de la parole
• Par inhalation de particules respiratoires
• Lors de certains soins générant des aérosols.
  
  

Ces précautions ont fait l’objet d’une évolution importante des recommandations, avec une approche désormais plus nuancée et plus proche des réalités du terrain.

De la distinction « gouttelettes / air » au continuum de la transmission respiratoire

Historiquement, les précautions respiratoires reposaient sur une distinction entre les transmissions par gouttelettes et les transmissions par voie aérienne.

Les recommandations récentes soulignent cependant que cette séparation est simplificatrice. En réalité, il existe un continuum de particules respiratoires, de tailles variables, capables de transmettre des micro-organismes selon de multiples facteurs.

La transmission respiratoire dépend donc :

• du micro-organisme (transmissibilité, survie)
• de la personne infectée (symptômes, charge microbienne, port du masque)
• de la personne exposée (immunité, vulnérabilité)
• de la nature de l’exposition (proximité, durée, gestes réalisés)
• de la qualité de la ventilation.
  

Cette approche permet d’adapter les mesures de prévention au niveau de risque réel, plutôt que d’appliquer des règles figées.

Trois niveaux de précautions complémentaires respiratoires

Les recommandations distinguent trois niveaux de précautions complémentaires respiratoires, définis après une analyse du risque.

1- Précautions respiratoires simples

Elles sont mises en place lorsque le risque de transmission est limité. 

Type de chambre

• Chambre individuelle, porte fermée
• Aération possible par ouverture des fenêtres

Masque du patient ou du résident

• Masque à usage médical dès qu’une autre personne entre dans la chambre, si compatible avec la situation clinique
• Masque à usage médical lors des sorties de chambre

Masque des professionnels et visiteurs

• Masque à usage médical porté avant l’entrée
• Retiré à la sortie de la chambre

Sorties de la chambre

• Autorisées et encadrées

Visites

• Autorisées

Ventilation

• Aération régulière recommandée

2 - Précautions respiratoires renforcées

Elles s’appliquent lorsque le risque est plus élevé, notamment en cas de proximité prolongée ou de ventilation insuffisante.

Type de chambre

• Chambre individuelle, porte fermée
• Ventilation ou aération régulière

Masque du patient ou du résident

• Masque à usage médical dès qu’une autre personne entre dans la chambre
• Masque à usage médical lors des sorties de chambre

Masque des professionnels et visiteurs

• Appareil de protection respiratoire FFP2, porté avant l’entrée
• Retiré à la sortie de la chambre

Sorties de la chambre

• Limitées au strict nécessaire

Visites

• Limitées et encadrées

Ventilation

• Renouvellement d’air renforcé
• Aération régulière obligatoire

3 - Précautions respiratoires maximales

Elles concernent les situations à haut risque de transmission.

Type de chambre

• Chambre individuelle dédiée
• Pression négative ou ventilation additionnelle renforcée

Masque du patient ou du résident

• FFP2 lors des sorties de chambre
• À défaut, masque à usage médical si le FFP2 n’est pas toléré

Masque des professionnels et visiteurs

• FFP2 systématique, porté avant l’entrée
• Retiré après la sortie, porte fermée

Sorties de la chambre

• Très limitées, uniquement si indispensables

Visites

• Strictement limitées

Ventilation

• Ventilation à haut niveau de renouvellement
• Surveillance de la qualité de l’air si possible

Le rôle central de la ventilation et des gestes réalisés

La ventilation joue un rôle déterminant dans le risque de transmission respiratoire. Lorsque la ventilation est non conforme ou insuffisante, les mesures doivent être renforcées, notamment par :

• l’aération régulière
• l’adaptation du type de masque
• la limitation de la durée et de la proximité des expositions.
  

Les procédures générant des aérosols constituent également un facteur de risque majeur et doivent être clairement identifiées au sein des établissements et services.

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