Réforme des SAD : quels changements pour les SAAD, SSIAD, SPASAD ?

Depuis le 30 juin 2023, la réforme des services autonomie à domicile (SAD) remplace les SAAD, SSIAD et SPASAD, en application du décret n°2023-608 du 13 juillet 2023 et de son cahier des charges.

Dans cet article, découvrez le cadre réglementaire de la réforme, les démarches à engager selon le statut de votre service, ainsi que le bilan dressé en juillet 2026 par la Cour des comptes, dont les recommandations pourraient faire évoluer plusieurs principes clés du dispositif.

Réforme des SAD : le contexte législatif

L'article 44 de la loi n° 2021-1754 du 23 décembre 2021 de financement de la sécurité sociale pour 2022 a marqué un tournant pour les services d'aide et de soins à domicile (SAD). Désormais depuis le 30 juin 2023, les SAD remplace : 

• Les Services d'Aide et d'Accompagnement à Domicile (SAAD)
• Les Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD)
• Les Services Polyvalents d'Aide et de Soins à Domicile (SPASAD). 
  

Ce changement a introduit une distinction entre : 

• Les SAD mixtes qui dispensent à la fois de l'aide et des soin.
• Les SAD qui ne dispensent que de l'aide.

De nouvelles autorisations de fonctionnement

Désormais, l'autorisation de fonctionnement va varier en fonction de la nature des services proposés. 

SAD d’activités d'aide

L’autorisation est accordée par le président du conseil départemental. Certains SAD peuvent également être habilités à recevoir des bénéficiaires de l'aide sociale par la même autorité départementale, tandis que d'autres sont autorisés en vertu de l'article L.313-1-2 du CASF. 

SAD mixte d’activités d'aide et de soins

L’autorisation doit être accordée conjointement par : 

• le directeur général de l'Agence Régionale de Santé (ARS) pour le volet médical 
• et par le président du conseil départemental pour l’activité d'aide et d'accompagnement.

Quelles sont les nouvelles dispositions pour les SAAD et SPASAD ?

La transition des SAAD et des SPASAD vers les nouveaux Services d'Aide et de Soins à Domicile (SAD) s'accompagne de certaines dispositions.

Les SAAD (à savoir SAD aide) et les SPASAD (SAD mixtes) existants sont réputés autorisés en tant que SAD pour la durée restante de leur autorisation initiale et n’ont pas à déposer une nouvelle demande d'autorisation. 

Point de vigilance 

À compter du 30 juin 2023, les services doivent cependant se conformer au cahier des charges spécifique aux SAD dans un délai de deux ans, soit jusqu'au 30 juin 2025. Si à l'issue de cette période, ils ne sont pas conformes aux exigences du cahier des charges, leurs autorisations pourront être révoquées.

Les SAD aides souhaitant élargir leurs activités pour inclure des soins

Dans cette situation, une procédure spécifique s'applique. Les services doivent présenter une demande d'autorisation conjointe auprès 

• de l'Agence Régionale de Santé (ARS)
• du conseil départemental. 

Caractéristique importante de cette procédure : il n'y a pas de date limite pour déposer la demande, ce qui offre une certaine souplesse aux demandeurs. Si la demande vise la même catégorie de bénéficiaires, tels que des personnes âgées et/ou des personnes en situation de handicap, il s'agit d'une transformation simple qui n'est pas soumise à la procédure d'appel à projets.

En cas de rejet de la demande de création d'une activité de soins

Le service demeurera réputé autorisé en tant que SAD axé sur l'aide. Dans ce cas, le SAD aide pourra déposer une nouvelle demande d'autorisation à tout moment de son choix pour tenter à nouveau de mettre en place cette évolution.

Quelles démarches pour les SSIAD ?

À compter de la publication du décret du 13 juillet 2023, les SSIAD ont un délai de deux ans pour entreprendre plusieurs démarches. Les services peuvent choisir :

• de s'adjoindre une activité d'aide
• de fusionner avec d'autres SSIAD
• ou de se regrouper avec un ou plusieurs Services d'Aide et de Soins à Domicile (SAD). 

La demande d’autorisation en tant que "services autonomie" est à formuler jusqu'au 30 juin 2025 auprès de l'Agence Régionale de Santé (ARS) et du conseil départemental.

L'autorisation délivrée aux SSIAD lors de cette transition vers le statut de SAD mixtes est exemptée de la procédure d'appel à projets.

En cas de rejet de la demande 

Les gestionnaires de SSIAD ont la possibilité d'introduire un recours contre cette décision devant le tribunal administratif compétent.

Pendant cette période de transition, les SSIAD continuent d'être régis par les articles D.312-1 à D.312-5 ainsi que par les articles D.312-7-1 et D.312-7-2 du CASF dans leur version antérieure à la publication du décret du 13 juillet 2023. Leur financement demeure soumis aux dispositions de l'article 68 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2023.

Attention à la date butoir du 30 juin 2025

Pour les SSIAD n'ayant pas déposé de demande d'autorisation conformément aux nouvelles directives, leur autorisation actuelle deviendra caduque. Les ARS auront alors la possibilité de mettre fin à leur activité. Les gestionnaires de SSIAD qui choisiraient de poursuivre leur activité sans autorisation s'exposeraient aux sanctions prévues à l'article L.313-22 du CASF.

Quelles solutions pour constituer des SAD mixtes ?

En tant qu'établissement ou service social et médico-social, la gestion des SAD dispensant des prestations d’aide, d’accompagnement et de soins, est gérée par une personne morale. Il peut s’agir : 

• d’une association 
• d’un établissement public (CCAS-CCIAS, établissement de santé) 
• d’une entreprise (SA, SARL…) 
• ou d’un groupement de coopération social ou médico-social (GCSMS).

Pour constituer des SAD mixtes, trois possibilités sont identifiées : 

1 – Rapprochement entre plusieurs services

Il s’agit de procéder à un rapprochement entre gestionnaires et de tirer parti des expériences et compétences afin de créer des équipes pluridisciplinaires et d'équilibrer le nombre de SAD axés sur l'aide et les SAD mixtes. 

Dans cette approche, deux catégories de situations sont possibles :

 Un organisme gère à la fois un ou plusieurs SSIAD et des SAD 

Dans cette situation, l'organisme gestionnaire peut envisager de fusionner les autorisations de ces services pour créer un nouveau service autonomie à domicile "mixte". Cette fusion est soumise à la condition que les zones d'intervention de ces différentes structures puissent coïncider.

Un organisme gère un ou plusieurs SSIAD, mais ne gère ni SAD axé sur l'aide (ex SAAD) ni SAD mixte (ex -SPASAD) 

Dans ce cas, l'organisme peut :

• Intégrer un Groupement de Coopération Social ou Médico-Social (GCSMS). Ce groupement, constitué de différentes entités juridiques, portera l'autorisation du nouveau service autonomie à domicile.
• Opter pour une fusion avec un ou plusieurs autres organismes gestionnaires.

Deux approches sont possibles pour réaliser cette fusion :

• Fusion par le biais d'une opération de fusion-absorption : l'organisme qui absorbe l'autre est tenu de notifier les autorités compétentes de cette opération et qu’elle soit approuvée. 
• Fusion par la création d'une nouvelle entité juridique : les deux entités juridiques porteuses de l'autorisation décident de créer une troisième entité juridique, telle qu'une nouvelle association ou une nouvelle société à laquelle elles transmettent leur patrimoine et cèdent leur autorisation.

Bon à savoir

Fin 2023, l'ANAP (Agence Nationale d'Appui à la Performance des établissements de santé et médico-sociaux) fournira aux organismes gestionnaires un outil d'aide à la décision pour faciliter leur rapprochement. Cet outil offrira des options en fonction des situations spécifiques des services, avec des prérequis, des impacts et des étapes à suivre. 

2 – Création d’une nouvelle activité

Si le rapprochement avec d'autres services n'est pas envisageable ou souhaité, les SSIAD ont la possibilité de se transformer en SAD mixtes en ajoutant une activité d'aide et d'accompagnement. Pour cela, les organismes gestionnaires doivent soumettre une demande d'autorisation auprès :  

• du directeur général de l'Agence Régionale de Santé (ARS) 
• du président du conseil départemental. 

Cette demande d'autorisation ne nécessite pas d’appel à projet.

De même les SAD autorisés pour une activité d’aide à domicile peuvent déposer une demande de transformation de leur autorisation, sans appel à projet (dès lors qu’il n’y a pas de changement de la catégorie du public accompagné).

Le cas d’un changement dans la catégorie de bénéficiaires 

Si, par exemple, un SAD aide autorisé uniquement pour les personnes en situation de handicap souhaite étendre son champ d'intervention aux personnes âgées, cette transformation peut être réalisée dans le cadre d'un contrat pluriannuel d'objectif et de moyens (CPOM). En l'absence de CPOM, un appel à projets sera nécessaire.

Bon à savoir

Ces services peuvent bénéficier de la création de nouvelles places de SSIAD accordées par les ARS, avec un objectif de 25 000 nouvelles places d'ici à 2030. Cette mesure vise à renforcer la couverture territoriale des soins en réponse aux besoins de la population identifiés et à faciliter le développement de l'activité de soins au sein des SAD déjà en place.

3 – Le principe de l’entité unique aménagé de façon transitoire

Le calendrier impose un délai de deux ans seulement aux Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) pour déposer une demande d'autorisation en tant que Services d'Aide et de Soins à Domicile (SAD) mixtes. Or la négociation et la préparation des fusions ou regroupements de services nécessitent souvent plus de temps.

Pour garantir la sécurité et la conformité des SSIAD tout en respectant l'obligation de transformation imposée par la loi, le décret a prévu une disposition spécifique à l'article 5. 

Possibilité d’une convention dans le cadre d’une autorisation 

Selon cette disposition, les SSIAD ont la possibilité de solliciter l'autorisation de créer un service autonome à domicile, en vertu d'une convention établie avec un ou plusieurs services déjà autorisés pour l'activité d'aide et d'accompagnement à domicile. 

Bon à savoir 

L'ANAP va mettre à disposition des gestionnaires de services un modèle de convention interservices issu des travaux de la communauté de pratiques qu'elle animera à partir de l'automne prochain.

Cette démarche vise à établir une perspective de création d'un service autonome à domicile avec une entité juridique unique à l'issue de la période transitoire. Cela permet de concilier la nécessité de se conformer à la réforme tout en prenant en compte les réalités opérationnelles et les contraintes temporelles des SSIAD.

Plusieurs conditions sont associées à cette possibilité : 

• Dépôt de la demande d'autorisation dans les deux années suivant l'entrée en vigueur de la réforme, soit au plus tard le 30 juin 2025.
• Conclusion d'une convention avec un ou plusieurs Services d'Aide et de Soins à Domicile (SAD), qu'ils soient orientés vers l'aide ou mixtes, pour une durée maximale de 3 ans. 
• Respect des dispositions du CASF relatives aux SAD, y compris le respect du cahier des charges (la conformité ne s'applique pas à l'obligation d'utiliser un logiciel unique pour les activités d'aide et de soins).

Une mise en œuvre encadrée :

L'autorisation est délivrée conjointement par le directeur général de l'Agence Régionale de Santé (ARS) et le président du conseil départemental. Cette autorisation n'est pas limitée à la durée de la convention conclue. Cependant, une fois le délai stipulé dans la convention expiré, l'autorisation est réputée caduque en l'absence de création d'un Service d'Aide et de Soins à Domicile (SAD) mixte doté d'une entité juridique unique. 

SAD mixtes : comment est redéfini leur territoire d’intervention ?

Avant la réforme

Dans la situation actuelle, le fonctionnement des Services d'Aide à Domicile (SAAD) et des Services de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) se caractérise par des zones d'intervention distinctes. Les SAD aide (ex-SAAD) habilités à l'aide sociale sont sectorisés conformément à l'article L.313-8-1 du CASF.

Les SSIAD quant à eux, n'ont pas d'obligation légale de sectorisation, laquelle était définie par les ARS pour des raisons d'organisation territoriale.

Après la réforme 

En vertu du nouvel article D.312-4 du CASF, les SAD mixtes doivent assurer leurs missions sur l'ensemble de leur territoire, qu'il s'agisse d'aide ou de soins. Cette approche vise à garantir que les bénéficiaires bénéficient de prestations d'aide et de soins au sein du même service, améliorant ainsi : 

• la simplicité de gestion pour les organismes gestionnaires 
• la clarté pour les personnes accompagnées et les partenaires.

Cependant, pour se conformer à cette règle, il sera nécessaire de revoir les zones d'intervention, ce qui impliquera souvent des modifications. Cela pourrait se traduire par :

• une réduction des territoires des SAAD
• une extension des zones d'intervention des SSIAD 
• ou la création de territoires entièrement nouveaux lors de la fusion des services en vue de constituer un SAD mixte.

Cette transition vise à unifier les zones d'intervention pour offrir une prestation globale d'aide et de soins, alignée sur les objectifs de la réforme.

Les options permises par la législation en vigueur

• Réduction du territoire du SAD aide ou du SSIAD sur la base de l'activité réelle, à condition que cette réduction ne diminue ni le volume d'activité ni le chiffre d'affaires du service. Cette réduction territoriale doit être cohérente avec les besoins des populations.
• Scission des autorisations, permettant à un même opérateur de diviser une autorisation en deux ou plusieurs autorisations distinctes. 

Par exemple, un SAD aide disposant d'une autorisation couvrant l'ensemble du département peut la scinder pour créer un SAD mixte avec un SSIAD, tout en conservant une autorisation de SAD aide pour la zone non couverte par le SAD mixte. Cette option peut également s'appliquer à l'augmentation de la zone d'intervention du SAD aide lorsque cette dernière est inférieure à la superficie du département.

• Augmentation de la zone d'intervention du SSIAD tout en augmentant sa capacité d'accueil, en utilisant les places de SSIAD nouvellement créées. Cependant, cette démarche peut être entravée dans les zones déjà bien pourvues en Infirmiers Diplômés d'État (IDE).
• Modification du territoire du SSIAD sans nécessité d'une autorisation de l'ARS (simple notification à l'ARS), à condition que cette modification n'entraîne ni une augmentation de la capacité d'accueil du service ni un financement public supplémentaire. Attention cette option comporte des risques pour le gestionnaire du futur SAD mixte, qui pourrait solliciter ultérieurement une extension de capacité sans garantie d'approbation.

Gestion des territoires pendant la période de conventionnement

Durant la période de conventionnement prévue par l'article 5 du décret, des ajustements territoriaux peuvent susciter des préoccupations légitimes chez les organismes gestionnaires. 

De plus, des contraintes externes peuvent limiter ces modifications. Exemples :  

• impossibilité de créer de nouvelles places de Service de Soins Infirmiers à Domicile (SSIAD) dans les zones déjà bien pourvues en Infirmiers Diplômés d'État - IDE)
• impossibilité pour des CCAS et des CIAS de gérer des SAD intervenant en dehors de leur champ de compétence.

Test du territoire du SAD mixte

Pendant la phase de préfiguration par conventionnement, les détails du territoire définitif du SAD mixte peuvent être testés. 

Le SSIAD, qui portera l'autorisation en tant que SAD mixte, précisera dans sa demande le territoire commun avec le SAD aide sur lequel il sera autorisé, et ce territoire devra être le même que celui prévu dans la convention. 

Toute la zone devra être couverte par les deux activités d'aide et de soins du SAD mixte, sans qu'aucune zone ne soit exclusivement dédiée à l'activité de soins.

Maintien temporaire de la zone d'Intervention du SAD Aide

En revanche, le SAD aide signataire de la convention pourra conserver une partie de sa zone d'intervention pour ses activités d'aide qui ne font pas partie du périmètre de la convention. Cette possibilité est temporaire, limitée à la durée de la convention (maximum 3 ans) et n'affecte pas le principe de zones identiques pour l'aide et les soins.

Équilibre entre activités d'aide et de soins

À l’issue de la convention, les signataires auront constitué une entité juridique unique autorisée à opérer dans leur zone commune. Si cette entité souhaite modifier ce territoire, elle devra en faire la demande aux autorités compétentes (ARS et conseil départemental).

Il est également crucial de :

• Considérer la définition des territoires d'intervention en relation avec le ratio adéquat entre les activités d'aide et d'accompagnement d'une part et les activités de soins d'autre part. 
• Mener une réflexion sur la capacité du futur service mixte à répondre aux besoins d'aide et de soins des personnes accompagnées tout en maintenant l'équilibre financier de la structure.

Juillet 2026 : la Cour des comptes dresse un premier bilan de la réforme

Trois ans après l'entrée en vigueur du décret du 13 juillet 2023, où en est la réforme des SAD ? C'est la question à laquelle répond la Cour des comptes dans une communication remise au Sénat en juillet 2026.

Son constat : la réforme a produit de premières avancées, mais certains de ses principes fondateurs freinent aujourd'hui sa mise en œuvre (au point que la Cour recommande d'en revoir plusieurs).

Voici ce qu'il faut en retenir, et ce que cela pourrait changer pour votre structure.

Le point le plus important pour les SAD mixtes et SSIAD en transition

La Cour remet en question le principe même que nous venons de détailler : l'obligation, à terme, de réunir aide et soins au sein d'une entité juridique unique intervenant sur un territoire unique.

Concrètement, elle propose de :

• Abandonner cette obligation de forme (entité unique, territoire unique)
• La remplacer par un pilotage par les résultats : nombre de personnes bénéficiant d'une aide et de soins coordonnés, nombre d'événements indésirables, nombre d'heures d'intervention réalisées

Pour qui, à partir de quand ?

Cette évolution concerne en priorité les SSIAD engagés dans une fusion, un rapprochement ou une convention interservices (article 5 du décret, voir plus haut) pour devenir SAD mixte. Elle est proposée pour une mise en œuvre dès 2027, mais suppose une modification réglementaire : elle n'est donc pas encore actée. Si elle est retenue, un service pourrait continuer à associer aide et soins sans nécessairement fusionner son statut juridique, à condition de démontrer des résultats.

Ce qui pourrait changer dans le pilotage et les autorisations

• Délégation aux départements (dès 2027) du pilotage et de la régulation du secteur de l'aide et des soins à domicile — un changement d'interlocuteur potentiel pour les autorisations et le suivi.
• Conditionnement des autorisations aux résultats obtenus plutôt qu'à la forme juridique du service (voir ci-dessus).
• Un tableau de bord partagé, départemental et national, d'ici 2027, pour suivre ces indicateurs de résultats.
• Polyvalence progressive des SSIAD et SAD mixtes, entre 2027 et 2032, pour accompagner à la fois personnes âgées et personnes en situation de handicap au sein des mêmes services.

Ce qui pourrait changer dans la tarification

• Fin de la tarification administrée de l'aide à domicile, déjà abandonnée dans de nombreux départements dans les faits.
• À la place : des règles nationales encadrant le reste à charge pour protéger les personnes aux revenus modestes, mais avec la responsabilité de fixer les tarifs horaires confiée aux gestionnaires eux-mêmes, dès 2027.

Pour un service, cela signifierait passer d'une logique de tarif imposé à une logique de tarif construit en interne, dans un cadre national de protection des usagers les plus fragiles.

Ce qui pourrait changer pour la qualité et les usagers

• Les refus et ruptures de prise en charge pourraient être recensés comme événements indésirables dès 2026 — un changement direct dans votre démarche qualité si vous suivez déjà ce type d'indicateurs.
• Le décret n°2023-608 (celui qui fixe le cahier des charges des SAD/SAAD) pourrait être modifié en 2026 pour intégrer la participation des usagers et de leurs aidants à la formation des intervenants à domicile.

Ce qui pourrait changer côté finances

• Un cadre budgétaire et financier commun (état prévisionnel et réalisé des recettes et dépenses) pourrait être généralisé à l'ensemble des services d'ici 2027, quel que soit leur statut juridique — une évolution qui faciliterait la comparaison entre services publics, associatifs et privés.
• Les départements devraient être mieux dotés en données sur l'offre disponible et les restes à charge, pour mieux analyser la situation sur leur territoire.

Ce que ça change concrètement pour votre structure

Ces recommandations ne sont pas (encore) des obligations réglementaires : elles tracent une direction que le législateur pourrait suivre dans les prochaines années. Quelques questions à se poser dès maintenant :

• Mon service dispose-t-il déjà d'indicateurs de résultats (heures réalisées, événements indésirables, coordination aide/soins) qu'il pourrait mobiliser si le pilotage évolue vers la performance plutôt que vers la forme juridique ?
• Ma comptabilité est-elle déjà organisée de façon à pouvoir s'intégrer dans un cadre budgétaire commun ?
• Si je suis engagé dans une fusion ou une convention pour devenir SAD mixte, cette perspective de pilotage par les résultats change-t-elle ma stratégie de rapprochement ?
• Ai-je déjà un moyen de tracer et d'analyser les refus et ruptures de prise en charge, au cas où ils deviendraient un événement indésirable à recenser ?

À retenir

La Cour des comptes propose d'assouplir l'objectif d'entité juridique unique et de territoire unique porté par la réforme des SAD, au profit d'un pilotage par les résultats obtenus auprès des usagers.

Parmi ses 10 recommandations figurent aussi :

• La délégation du pilotage aux départements
• La fin de la tarification administrée et un cadre budgétaire commun à tous les services.

Des évolutions à surveiller de près pour les SAD, SAAD, SSIAD et SPASAD encore en transition.

Impact sur la programmation des évaluations de la qualité des services 

Le décret (article 4) aborde spécifiquement les adaptations nécessaires pour harmoniser les délais de transmission des rapports d'évaluation de la qualité des services à domicile avec la mise en œuvre de la réforme. Cela inclut la conformité des Services d'Aide à Domicile (SAD) avec leur nouveau cahier des charges. Voici les mesures : 

SAD aide et ex-SPASAD

• À partir du 1ᵉʳ juillet 2025 :  Intégration dans les arrêtés de programmation pluriannuelle par les ARS et les conseils départementaux.

SAD mixtes autorisés à partir du 30 juin 2023

• Obligation de transmettre les résultats de leur évaluation dans les trois années suivant leur autorisation
• Intégration dans la programmation pluriannuelle dans un délai minimum de deux ans suivant la date de leur autorisation.

Services à Domicile autorisés en 2008 et 2009 (dont l'autorisation arrive à échéance en 2023 ou 2024)

• Pas d'obligation de transmettre les résultats d'évaluation. La mesure comprend également les SAAD familles multi-activités, autorisés en 2008 et 2009 (mais pas les SAAD familles mono-activité).
• Si les résultats d'évaluation ont été transmis avant le 30 juin 2023 : Intégration à la programmation pluriannuelle à compter du 1ᵉʳ janvier 2028.

Entre le décret de 2023 et les recommandations de la Cour des comptes en 2026, la réforme des SAD continue d'évoluer (et plusieurs échéances et arbitrages restent à venir dans les prochaines années). Pour ne rien manquer des prochaines évolutions réglementaires du secteur, inscrivez-vous à la newsletter Qualineo.