5 outils d’analyse des EI pour améliorer la sécurité et la qualité en établissement
La sécurité et la qualité en établissement de santé sont des préoccupations majeures, nécessitant des outils d'analyse efficaces pour comprendre et prévenir les Événements Indésirables (EI).
Cet article explore cinq méthodes puissantes qui améliorent la gestion des incidents, favorisent une culture de sécurité, et contribuent à l'amélioration continue.
De la méthodologie systémique d'Orion® à la rigueur de la grille ALARM, en passant par la visualisation des 5 M, la méthode 8D et le questionnement QQOQCP, chaque approche offre une perspective unique pour une compréhension approfondie des causes sous-jacentes des EI.
Découvrez comment ces outils peuvent renforcer la sécurité et la qualité, offrant des solutions concrètes pour prévenir les incidents futurs.
1 - La méthode Orion®
La méthode Orion® est une approche systémique d'analyse des événements indésirables. Accessible et rigoureuse, elle se compose de six étapes visant à examiner les incidents et à améliorer la sécurité en ESSMS et en établissement de santé.
Objectif : cette démarche cherche à identifier les causes profondes des événements indésirables, mettant l'accent sur la compréhension (plutôt que sur la recherche de responsabilités individuelles). Orion® favorise ainsi une culture de sécurité et contribue à la réduction des risques pour les usagers.
Événements Indésirables concernés : Orion® se concentre sur la compréhension des raisons pour lesquelles les événements indésirables surviennent et évalue si les mesures en place sont adéquates pour les prévenir à l'avenir.
2 - La grille ALARM
La grille ALARM est une méthodologie d'analyse rigoureuse qui classe les causes racines des Événements Indésirables en sept catégories. La méthode offre une analyse méthodique des contextes entourant ces événements.
Objectif : la grille ALARM repose sur un protocole d'analyse approfondi, dépassant l'identification des causes immédiates pour explorer l’ensemble des facteurs contributifs menant aux erreurs. Elle favorise une compréhension approfondie, la réduction des explications simplistes et l'élaboration de mesures correctives pertinentes.
Événements indésirables concernés : recommandée par la Haute Autorité de Santé, la méthode ALARM s'applique aux Événements Indésirables Graves (EIG), presque accidents, Événements Porteurs de Risque (EPR), ainsi qu'aux incidents offrant un potentiel pédagogique et des retours d'expérience sur l'organisation des soins.
3 - La méthode des 5 M
Également appelée diagramme d'Ishikawa, la méthode 5 M est un outil d'analyse des événements indésirables. Elle utilise un schéma en forme de poisson où les arêtes représentent les causes, et la tête symbolise l'événement.
Objectif : l'objectif principal de la méthode est de déterminer les causes latentes d'un événement indésirable. Ce schéma visuel permet aux professionnels de :
- Prendre du recul
- Communiquer efficacement
- Disposer d'un support de discussion
- Prendre des décisions éclairées
- Identifier rapidement des actions d'amélioration.
Événements indésirables concerné : applicable à l'analyse des événements indésirables en établissement, les 5 M examinent cinq catégories de causes potentielles : Matière, Milieu, Méthodes, Matériel et Main d'œuvre.
4 - La méthode 8D
La méthode 8 D par ailleurs appelée 8 Do (actions) ou 8 Disciplines est une approche qualité visant à éradiquer les problèmes au sein d'une organisation. Elle offre un cadre standardisé pour formaliser la gestion des problèmes imprévus, assurant leur remontée jusqu'aux causes profondes et leur élimination.
Objectifs : les multiples objectifs de la méthode 8D incluent :
- La systématisation de la résolution des problèmes
- L'encouragement de l'amélioration continue
- L'assurance de la pérennité des résolutions de problèmes ponctuels.
Événements Indésirables concernés : en ESSMS et en établissement de santé, la méthode 8D s'applique à divers événements indésirables (EI, EIGS, EIAS) tels que :
- Les écarts de procédures
- Les erreurs d'identité
- Les accidents médicamenteux
- Tout événement inattendu pouvant entraîner des conséquences comme la prolongation d'une hospitalisation, une incapacité ou un handicap.
Pour en savoir plus, lisez notre article complet : Méthode 8 D : systématiser la résolution des événements indésirables
5 - La méthode QQOQCP
La méthode QQOQCP dérivée des 5 W anglo-saxons est une approche structurée de résolution de problèmes, posant des questions clés : Qui ? Quoi ? Où ? Quand ? Comment ? Pourquoi ? Chaque lettre explore un aspect spécifique du problème, permettant une analyse exhaustive.
Objectif : l'objectif principal de QQOQCP est d'identifier rapidement les causes profondes d'un problème, offrant ainsi une compréhension claire et approfondie. Bien utilisée, cette méthode facilite la prise de décision en fournissant une vision globale et en favorisant une résolution efficace des événements indésirables.
Événements indésirables concernés : la méthode QQOQCP convient particulièrement aux problématiques simples, s'appliquant à la résolution d'événements indésirables ou d'incidents techniques. Elle trouve également sa pertinence dans l'élaboration de plans de gestion des risques, que ce soit pour identifier les causes de défaillances ou anticiper des risques potentiels.
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Organiser et gérer les Événements indésirables en établissement
