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Méthode des 5 M : comment l'utiliser pour analyser les événements indésirables ?

Gregory Cousyn

November 14, 2023

Temps de lecture :

2 minutes

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Médico-social / Social

La méthode des 5 M basée sur le diagramme d'Ishikawa est un outil de résolution de crise pouvant parfaitement s’appliquer à l’analyse des événements indésirables en établissement. 

Utilisée par les fabricants de produits alimentaires, ainsi que pour les programmes de recherche et de développement, la méthode offre une approche structurée pour identifier les causes sous-jacentes d’un événement. 

Dans ce nouvel article, découvrez les cinq catégories de causes (5 M) du diagramme d'Ishikawa, ainsi que les étapes pour mettre en œuvre la méthode de manière efficace en ESSMS et en établissement de santé.

Qu'est-ce que la méthode des 5 M pour l'analyse d'un événement indésirable ?

Développée par le professeur Kaoru Ishikawa, la méthode des 5 M, (également connue sous le nom de diagramme d'Ishikawa),se caractérise par un schéma en forme de poisson permettant d’identifier les causes liées à la survenue d’un événement.

Les arêtes représentent les causes et la tête du poisson représente l’événement survenu dans l’établissement.

Quel est l'objectif de la méthode des 5 M ?

L'objectif principal de la méthode des 5 M est de déterminer les causes latentes à un événement indésirable sans culpabiliser les équipes.

Ce schéma visuel permet au professionnel des ESSMS et des établissements de santé de  : 

  • Prendre du recul par rapport à l’événement survenu
  • Communiquer efficacement en équipe
  • Avoir un support de discussion 
  • Prendre des décisions éclairées 
  • Identifier rapidement les actions d’amélioration à mettre en œuvre pour éviter la récurrence d’un événement.

Que signifient les 5 M du diagramme d'Ishikawa ?

La règle des 5 M examine cinq catégories de causes potentielles qui peuvent influencer un événement indésirable :

  • Matière : causes liées à des fournitures de mauvaise qualité 
  • Milieu : causes liées à l'environnement 
  • Méthodes : causes liées à la manière de travailler, aux modes opératoires
  • Matériel : causes liés aux équipements, machines, logiciels obsolètes ou inadaptés
  • Main d'œuvre : causes liées aux ressources humaines, comprenant les compétences, la formation et l'information du personnel.

Bon à savoir

Il est à noter que la classification des M peut varier en fonction du type d’événement indésirable et de ses problématiques spécifiques. Ainsi des catégories supplémentaires, telles que : le Management, les Moyens financiers, le Moment, le Mental, ou la Maintenance, peuvent être incluses. 

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Comment mettre en œuvre le diagramme d'Ishikawa en établissement ?

La mise en œuvre du diagramme d'Ishikawa pour l'analyse des événements indésirables se déroule en plusieurs étapes :

Étape 1 - Désignation de l’événement indésirable 

Lors de cette première étape, il s’agit d’Identifier l’événement indésirable à étudier.

Étape 2 - Listing ses causes possibles 

Avec les professionnels des différents services, il s’agit de dresser la liste des causes potentielles qui ont influencé l’événement.

Étape 3 - Classification des causes en utilisant les 5 M

Cette 3ᵉ étape consiste à classer les causes en utilisant les 5 M.  Le principe est que chaque famille de causes forme une branche du diagramme d'Ishikawa. 

Étape 4 - Évaluation des familles de causes  

Cette 4ᵉ étape consiste à procéder à la notation des familles M en fonction de leur influence sur l’événement. Pour hiérarchiser les causes, vous pouvez utiliser un système de notation de 0 à 5.

Étape 5 - Construction du diagramme 

Le diagramme d'Ishikawa est une synthèse visuelle des étapes précédentes. Il doit être bien structuré pour identifier toutes les causes. L'objectif principal de cette méthode est de mettre en évidence les actions d’amélioration à mettre en place.  Il est important de se concentrer sur les causes les plus impactantes pour élaborer un plan d'action efficace.

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Questions fréquentes

Découvrez nos réponses aux questions fréquemment posées sur le DUERP en structure médico-sociale, sociale et sanitaire.

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À propos de l’auteur

Gregory Cousyn

Grégory occupe le poste de Head of Customer Care & Quality chez Qualineo. Son parcours : ancien infirmier diplômé d’état ayant travaillé pour le Ministère des Armées, Grégory Cousyn intègre un établissement de santé où il occupait un poste de direction. Son expérience s’articule autour de l’optimisation des organisations pour développer les performances et l’activité d’un établissement, l’appui à la stratégie et la gestion de projets.