Dossier médical : quelles modalités d’accès en établissement ?

Tout patient ou personne accueillie en établissement de santé ou médico-social dispose d’un dossier médical retraçant les soins, examens et informations liées à sa prise en charge. 

Ce dossier, strictement encadré par la loi, peut faire l’objet d’une demande d’accès par le patient ou le résident, son représentant légal ou, sous conditions, ses ayants droit en cas de décès.

Mais quelles sont les modalités d’accès concrètes ? À qui s’adresser, dans quels délais, et quels documents sont effectivement communicables ? 

Découvrez dans cet article, comment accéder à un dossier médical en établissement dans le respect des droits des usagers et du secret médical.

Qu’est-ce qu’un dossier médical en établissement ?

Le dossier médical constitue une compilation structurée des informations essentielles à la qualité de la prise en charge d’un patient ou d’un résident.

Il répond à des obligations légales, déontologiques et organisationnelles. Ce dossier assure la continuité des soins, permet la traçabilité des interventions et représente un outil précieux en cas de litige ou d’évaluation.

Un contenu médical complet et encadré

Le contenu du dossier médical est défini par l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique. Il comprend l’ensemble des informations formalisées ou échangées par écrit entre professionnels de santé, telles que :

• Les résultats d’examens biologiques ou d’imagerie
• Les comptes rendus de consultation, d’hospitalisation ou d’intervention
• Les protocoles et prescriptions thérapeutiques
• Les feuilles de surveillance infirmière
• Les correspondances entre professionnels de santé.

Les supports sont variés : documents manuscrits, numériques, radiographies, enregistrements audios ou vidéos. Même les images (scanner, IRM, radios) doivent être conservées ou référencées, et peuvent, dans certains cas, être remises au résident.

Dossier médical ou document administratif ?

Le dossier médical est aussi considéré comme un document administratif lorsqu’il est produit ou reçu par un établissement de santé assurant une mission de service public. 

Cela implique qu’il est soumis au Code des relations entre le public et l’administration (CRPA), notamment en matière de droit d’accès.

Les documents exclus du droit d’accès

Certains éléments ne relèvent pas du dossier médical communicable :

• Les notes personnelles du médecin, strictement privées, ne sont ni accessibles ni transmissibles.
• Les informations recueillies auprès de tiers non impliqués dans la prise en charge (famille, proches, etc.) sont exclues pour protéger la confidentialité.
• Les documents administratifs sans lien direct avec les soins médicaux (comme un arrêté préfectoral d’hospitalisation d’office) ne sont pas considérés comme faisant partie du dossier médical au sens strict.

La Haute Autorité de santé (HAS) recommande d’isoler ces éléments dans le dossier pour faciliter leur retrait en cas de demande.

Cas des dossiers annexes : psychologues et travailleurs sociaux

Le dossier social, rédigé par les assistants de service social, n’est pas un dossier médical, mais un document administratif communicable sous conditions. 

De leur côté, les psychologues ne sont pas considérés comme des professionnels de santé au sens du Code de la santé publique ; leurs écrits ne sont donc communicables que s’ils sont intégrés au dossier médical.

Droit d’accès du patient ou du résident à son dossier médical

Depuis la loi du 4 mars 2002, chaque patient en établissement de santé ou résident en structure médico-sociale bénéficie d’un droit fondamental d’accès à son dossier médical. 

Ce droit, inscrit à l’article L. 1111-7 du Code de la santé publique, concrétise la volonté de garantir à toute personne une meilleure information sur sa santé et sur les soins reçus.

Un droit personnel et direct

Tout résident peut accéder personnellement aux informations de santé le concernant. Il peut choisir :

• d’accéder à son dossier directement,
• ou de passer par l’intermédiaire d’un médecin de son choix.

L'établissement est tenu de faciliter cet accès, sans que le résident ait à motiver sa demande. C’est un droit, pas une faveur.

Le rôle du professionnel de santé

Le droit d’accès s’applique à toutes les professions de santé réglementées (médecins, infirmiers, kinésithérapeutes, pharmaciens, etc.). Ces professionnels ont l’obligation de transmettre les documents médicaux formalisés qu’ils détiennent.

En cas de doute sur la nature d’un document ou sa communicabilité, la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA) peut être saisie pour avis.

Comment faire une demande d’accès à son dossier médical ?

L’accès au dossier médical est un droit, mais il suppose de suivre certaines modalités précises pour être exercé correctement. Que l’on soit patient, résident, représentant légal ou ayant droit, il est important de respecter les étapes prévues par la loi.

Qui peut faire la demande ?

La demande peut être formulée par :

• Le résident lui-même, sans obligation de justification ;
• Un tuteur ou titulaire de l’autorité parentale, en cas d’incapacité ou de minorité ;
• Un mandataire expressément désigné par le résident (avocat, membre de la famille, etc.) ;
• Les ayants droit d’un patient ou résident décédé, sous conditions (nous aborderons ce sujet plus loin).

La personne de confiance ne peut accéder au dossier médical qu’en cas de mandat exprès.

Comment formuler la demande ?

La demande peut être faite sur papier libre ou à l’aide d’un formulaire proposé par l’établissement. Le formulaire facilite une demande complète et ciblée.

Il est recommandé de :

- Limiter la demande aux seules pièces réellement utiles (ex. : compte rendu opératoire, ordonnance de sortie),

- Préciser si l’on souhaite :

• Consulter le dossier sur place (gratuit)
• Recevoir une copie (frais applicables)
• ou le faire adresser à un médecin de confiance.

Côté demandeur

Concernant la demande écrite adressée à l’établissement, il est recommandé d’utiliser un formulaire type, comprenant :

• L’identité du demandeur et les pièces justificatives 
• La nature des documents demandés 
• Les modalités de communication souhaitées (consultation ou copies) ;
• La signature du résident ou de son représentant.

Côté établissement

Un accusé de réception doit être envoyé au demandeur, rappelant :

• La nature confidentielle des données transmises ;
• Les coûts éventuels (reproduction, envoi) ;
• Les modalités d’accès (notamment la possibilité de consultation sur place) ;
• La disponibilité d’un accompagnement médical si souhaité.

Quels sont les délais de communication ?

• 8 jours maximum à compter de la réception de la demande, si les documents ont moins de 5 ans,
• 2 mois si les documents sont plus anciens.
• Un délai légal de réflexion de 48 heures s’applique avant toute communication effective.

Ces délais correspondent à la réponse de l’établissement (rendez-vous, envoi ou facture de reproduction).

Sous quelle forme peut-on consulter le dossier ?

• Par consultation sur place (gratuite),
• Par envoi de copies (avec facturation limitée aux frais de reproduction et d’envoi),
• Ou via un médecin désigné si le résident en fait la demande.

→ En cas d’impossibilité technique de reproduire certains éléments (ex. : radiographies), le droit d’accès ne peut s’exercer que sur place.

→ En cas de dossier volumineux, la consultation sur place est vivement recommandée : elle permet un tri sélectif des documents réellement souhaités.

→ L’établissement propose l’accompagnement d’un médecin, mais cet accompagnement reste facultatif, sauf exception (ex. : hospitalisation psychiatrique sans consentement).

Accès au dossier médical d’un résident décédé

L’accès au dossier médical d’un résident décédé est possible dans certaines conditions bien encadrées par la loi. Ce droit, prévu par l’article L. 1110-4 du Code de la santé publique, vise à concilier secret médical et intérêts légitimes des proches.

Qui peut y accéder ?

Les ayants droit du défunt peuvent demander l’accès à son dossier médical. Sont considérés comme ayants droit :

• Les héritiers légaux (enfants, conjoint, parents...),
• Le concubin ou le partenaire de PACS,
• Les légataires désignés par testament.

Il n’existe aucune hiérarchie entre ces catégories : chacun peut faire une demande individuellement, et tous ont le même droit d’accès.

À quelles conditions ?

La demande doit :

- ne pas s’opposer à la volonté exprimée par le défunt de son vivant

- et être motivée par un des objectifs suivants :

1. Connaître les causes du décès
2. Défendre la mémoire du défunt
3. Faire valoir ses droits (succession, assurance...).

Le motif invoqué doit être précisé et justifié pour permettre à l’établissement de filtrer les informations pertinentes.

En cas de conflit ou de doute

• En cas de conflit entre ayants droit, chacun peut exercer son droit individuellement.
• Si un doute persiste sur la qualité d’ayant droit, l’établissement peut demander un acte de notoriété notarié.
• Le refus de communication doit être motivé par écrit.
• En cas de litige, il est possible de saisir la Commission d’accès aux documents administratifs (CADA).

Cas particuliers : tuteur, personne de confiance, majeur protégé 

Certaines situations nécessitent des règles spécifiques concernant l’accès au dossier médical du résident, notamment lorsqu’il est protégé juridiquement, lorsqu’il a désigné une personne de confiance, ou s’il est incapable d’exprimer sa volonté.

Le majeur protégé : tuteur ou curateur

Depuis la loi du 26 janvier 2016, l’accès au dossier médical d’un majeur sous protection juridique dépend du type de mesure de protection :

• Tutelle (représentation) : le tuteur a accès au dossier médical dans les mêmes conditions que le résident lui-même.
• Curatelle (assistance) : le curateur peut accéder au dossier avec le consentement exprès du résident.

Le représentant légal doit être habilité pour les actes relatifs à la personne, conformément à l’article 459 du Code civil.

La personne de confiance

La personne de confiance, désignée par le résident ou le patient, n’a pas le droit d’accéder au dossier médical, sauf si elle dispose d’un mandat écrit.

Exception importante (CADA, 2004) : un élément ponctuel du dossier peut lui être communiqué si cela est nécessaire à la compréhension de l’état de santé du résident et à l’exercice de son rôle d’accompagnement.

Elle peut assister aux entretiens médicaux, aider à formuler les choix de soins, mais ne se substitue pas à la personne pour formuler une demande d’accès.

Le mandataire désigné

Le résident peut désigner une personne de confiance ou un tiers (membre de la famille, avocat...) par mandat exprès.

Le mandataire :

• doit pouvoir justifier de son identité
• agit dans l’intérêt exclusif du résident ou du patient
• doit être conscient du caractère strictement personnel des données médicales consultées.

Il peut également être désigné dans un mandat de protection future : dans ce cas, l’accès au dossier médical est possible uniquement si ce droit a été explicitement prévu dans l’acte de mandat.

Accès au dossier médical par les autorités

Le secret médical est un principe fondamental, mais certaines situations impliquent la communication du dossier médical à des autorités administratives ou judiciaires. 

Cette transmission est encadrée par la loi pour garantir à la fois le respect du secret professionnel et les impératifs de justice.

Enquête judiciaire ou demande de la police

Dans le cadre d’une procédure pénale, les autorités (police, gendarmerie, juge d’instruction) peuvent demander la communication du dossier médical d’un résident. Cette demande :

• doit être justifiée et encadrée (mandat, réquisition, ordonnance),
• ne nécessite pas l’accord du patient dans le cadre d’une enquête pénale,
• est souvent limitée aux pièces utiles à l’enquête.

Les professionnels doivent toutefois s’assurer de l’authenticité de la demande et protéger les informations non pertinentes.

Production en justice (procédure civile)

Lorsqu’un dossier médical est sollicité dans une affaire civile (ex. : succession, indemnisation), le juge peut ordonner sa production. Toutefois :

• le secret médical peut être opposé,
• le résident (ou ses ayants droit) doit donner son accord explicite,
• en cas de refus injustifié, le juge peut tirer les conséquences juridiques de ce refus (par exemple en rejetant une demande d’indemnisation).

L’établissement peut refuser de produire le dossier s’il démontre un empêchement légitime, notamment au titre du respect du secret professionnel.

Le médecin dans le cadre de sa défense

Un médecin mis en cause peut, pour se défendre en justice, produire des éléments du dossier médical du patient. Toutefois, cette communication doit être :

• Limitée à ce qui est strictement nécessaire à sa défense,
• Effectuée dans un cadre judiciaire ou professionnel,
• Proportionnée au litige.

Il ne peut en aucun cas divulguer publiquement des données médicales à des fins personnelles ou médiatiques.

Communication à un médecin expert désigné par un juge

Lorsqu’un expert médical est mandaté par une juridiction (civile, administrative ou pénale), l’accès au dossier médical est soumis à des règles distinctes :

• en matière civile ou administrative : le consentement du patient (ou de ses ayants droit s’il est décédé) est indispensable ;
• en matière pénale, le juge peut ordonner la communication sans accord préalable du patient.

Le secret professionnel reste protégé : les experts sont eux-mêmes tenus au secret médical.

Cas des expertises CCI (Commissions de Conciliation et d’Indemnisation)

En cas d’accident médical ou d’aléa thérapeutique, la CCI peut désigner un expert qui accède au dossier médical sans que le secret professionnel puisse lui être opposé. Cela permet d’évaluer objectivement les faits, dans l’intérêt du résident.

Points de vigilance pour les établissements

• Vérifier la base légale de la demande (réquisition, ordonnance, convocation).
• Limiter la transmission aux éléments strictement nécessaires.
• Conserver une traçabilité complète des communications (demande, documents transmis, destinataires).

Bonnes pratiques pour les établissements 

La gestion des demandes d’accès au dossier médical d’un résident nécessite rigueur, confidentialité et traçabilité. Pour garantir le respect des droits tout en protégeant les données de santé, les établissements doivent appliquer certaines bonnes pratiques.

Utiliser des formulaires types

Mettre à disposition des formulaires clairs et accessibles pour les résidents et les ayants droit facilite le traitement des demandes. Ces documents doivent prévoir :

• L’identité du demandeur,
• Le lien avec le résident ou le défunt,
• Le motif légal de la demande (le cas échéant),
• Les modalités souhaitées (consultation ou envoi).

Accuser réception de toute demande

L’établissement doit systématiquement envoyer un accusé de réception, précisant :

• La nature personnelle des données visées
• Les frais de reproduction et d’envoi éventuels
• Les modalités disponibles pour la consultation
• La possibilité d’un accompagnement médical, recommandé en cas de contenu sensible.

Garantir la confidentialité

• Vérifier l’identité de toute personne demandant un accès
• Utiliser des envois sécurisés (courrier recommandé avec AR)
• Protéger les données sensibles via un accès restreint au sein de l’établissement
• Respecter les obligations du RGPD.

Préparer le dossier avec discernement

Avant toute communication :

• Filtrer les éléments non communicables (informations sur des tiers, notes personnelles…),
• Trier le dossier en fonction du motif invoqué par l’ayant droit (si décès),
• En cas de doute, solliciter un avis de la CADA.

Fournir une notice d’accompagnement

Lors de l’envoi du dossier ou de sa consultation :

• Joindre une note explicative sur les éventuelles difficultés d’interprétation médicale,
• Avertir des conséquences émotionnelles possibles,
• Indiquer un contact médical référent pour poser des questions si besoin.

Assurer la traçabilité complète

Chaque demande et chaque communication doivent être documentées :

• Date de réception
• Pièces justificatives vérifiées
• Nature de la réponse apportée
• Type de documents transmis
• Date et mode de transmission (copie ou consultation)
• Récépissé signé si remise physique.

Former les équipes

Tous les personnels concernés (médicaux, administratifs, cadres) doivent être formés :

• au cadre légal du droit d’accès au dossier,
• à la gestion des cas particuliers (personne de confiance, tuteur...),
• à la communication bienveillante avec les familles,
• à la gestion des recours (CADA, CNIL, CRCI, etc.).

En cas de refus de communication ou de non-réponse dans les délais, les usagers peuvent saisir :

• La CADA (établissement public ou privé avec mission de SP)
• La CNIL (professionnel libéral ou établissement privé lucratif)
• La CRCI (conciliation en cas de litige sur l’accès aux informations)
• ou le Médiateur de la République via un parlementaire.

Une politique claire et des pratiques uniformes sécurisent les résidents, leurs proches et les équipes.

Cet article sur le dossier médical vous a intéressé.e ? Restez informé.e des actualités de votre secteur en vous abonnant à notre newsletter