Erreurs médicamenteuses : comprendre, analyser et prévenir les risques

Une erreur médicamenteuse ne doit pas être appréhendée uniquement comme un échec ou une défaillance individuelle. Elle constitue avant tout un signal d’alerte, révélateur de fragilités dans l’organisation des soins, la coordination des acteurs et la sécurisation du circuit du médicament.

Fréquente et le plus souvent évitable, l’erreur médicamenteuse peut survenir à différentes étapes de la prise en charge du patient/ résident, avec des conséquences variables, parfois graves. 

Elle s’inscrit ainsi au cœur des démarches de qualité, de sécurité des soins et de gestion des risques portées par les établissements sanitaires et médico-sociaux.

Dans cet article, découvrez comment définir une erreur médicamenteuse, à quels moments du circuit du médicament elle peut survenir, comment la caractériser, quelles sont les erreurs les plus fréquemment rencontrées et quels leviers mobiliser pour mieux les prévenir.

Qu’est-ce qu’une erreur médicamenteuse ?

Une erreur médicamenteuse est définie par la Société Française de Pharmacie Clinique (SFPC) comme un écart par rapport à ce qui aurait dû être fait au cours de la prise en charge thérapeutique médicamenteuse d’un patient. Elle correspond à l’omission ou à la réalisation non intentionnelle d’un acte impliquant un médicament, susceptible d’exposer le patient à un risque ou à un événement indésirable.

L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) retient une approche similaire, en précisant que l’erreur médicamenteuse survient lors du processus de soins, sans intention de nuire. Cette définition souligne un point essentiel : l’erreur médicamenteuse n’est pas liée à une volonté fautive, mais à un dysfonctionnement dans l’utilisation du médicament.

Par nature, l’erreur médicamenteuse est considérée comme évitable, puisqu’elle met en évidence ce qui aurait dû être réalisé et ne l’a pas été. Elle peut concerner un ou plusieurs médicaments, mais aussi l’ensemble de la stratégie thérapeutique mise en œuvre pour un patient.

Cette définition constitue un socle commun pour analyser les pratiques, déclarer les événements et structurer les démarches de prévention, sans se limiter aux seules conséquences cliniques observées.

À quel moment du circuit du médicament surviennent les erreurs ?

Une erreur médicamenteuse peut survenir à n’importe quelle étape du circuit du médicament, depuis la décision thérapeutique jusqu’au suivi du patient. Le circuit du médicament correspond à un processus complexe et séquentiel, impliquant plusieurs professionnels et de nombreuses interfaces.

Les principales étapes concernées sont :

• la prescription du médicament,
• la dispensation et la préparation,
• l’administration au patient,
• le suivi thérapeutique et clinique.

À ces étapes s’ajoutent des phases transversales, souvent sous-estimées, comme les transmissions d’informations, les transcriptions ou encore la coordination entre professionnels de santé, en particulier lors des transitions de soins. 

Ces interfaces constituent des zones à risque élevé, où une information incomplète ou erronée peut générer une erreur médicamenteuse. Une erreur survenue en amont du circuit (par exemple lors de la prescription ou de la transmission d’informations), peut ainsi se propager aux étapes suivantes si elle n’est pas détectée. 

À l’inverse, certaines erreurs sont interceptées avant d’atteindre le patient/ le résident, ce qui souligne l’importance des dispositifs de sécurisation et de vérification tout au long du parcours.

Comment caractériser une erreur médicamenteuse de façon structurée ?

Pour analyser une erreur médicamenteuse de manière pertinente, il est essentiel de la caractériser selon plusieurs critères complémentaires. Cette lecture structurée permet d’objectiver la situation, de prioriser les risques et de choisir le niveau d’analyse adapté, notamment dans le cadre des démarches qualité et de gestion des risques.

Selon la nature de l’erreur médicamenteuse

La nature de l’erreur permet d’identifier ce qui n’a pas été conforme dans l’utilisation du médicament. Plusieurs catégories sont distinguées :

• Erreur de patient : médicament administré à la mauvaise personne ou erreur d’identification.
• Erreur par omission : absence d’administration d’un médicament prescrit.
• Erreur de médicament : médicament inapproprié, contre-indiqué, périmé, détérioré ou non justifié.
• Erreur de dose : sous-dosage ou surdosage, erreur de posologie, de concentration ou de volume.
• Erreur de modalités d’administration : voie, technique ou durée d’administration non conformes.
• Erreur de moment de prise : administration à un horaire inadapté.
• Erreur de durée de traitement : traitement trop court ou prolongé de façon injustifiée.

Cette première caractérisation répond à la question : « de quel type d’erreur s’agit-il ? »

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Selon le niveau de réalisation de l’erreur

Le niveau de réalisation permet de distinguer une erreur selon son degré d’aboutissement dans le parcours du patient / résident :

• Erreur médicamenteuse potentielle : situation à risque, sans erreur avérée.
• Erreur médicamenteuse avérée interceptée : erreur identifiée avant toute atteinte du patient.
• Erreur médicamenteuse avérée avec atteinte du patient : erreur identifiée après administration, avec ou sans conséquence clinique.

Selon la gravité des conséquences observées ou potentielles

Une erreur médicamenteuse peut enfin être caractérisée selon la gravité de ses conséquences pour le patient.  Une classification en 4 niveaux (mineur, significatif, grave, très grave) ou en 5 niveaux lorsqu’elle inclut le niveau catastrophique permet de prioriser la gravité des situations.

Erreur médicamenteuse porteuse de risque : une notion clé pour la prévention

Certaines erreurs médicamenteuses, bien que sans conséquence immédiate pour le patient, sont dites porteuses de risque. Cela signifie qu’une erreur de même nature, impliquant le même médicament, pourrait entraîner des conséquences graves dans un autre contexte.

Ces situations justifient une analyse approfondie, au même titre que les erreurs de gravité grave, très grave ou catastrophique. Elles jouent un rôle central dans l’anticipation des événements indésirables graves et dans l’amélioration proactive des pratiques.

Quelles sont les erreurs les plus fréquemment observées ?

Les données issues des systèmes de signalement montrent que toutes les étapes du circuit du médicament peuvent être concernées par une erreur médicamenteuse, mais certaines situations reviennent de façon récurrente.

Selon les analyses du Guichet des erreurs médicamenteuses de l’ANSM, plus de la moitié des erreurs déclarées concernent des erreurs d’administration. Il s’agit principalement :

• de l’administration d’un mauvais médicament
• d’erreurs de dosage ou de posologie
• d’erreurs liées aux modalités d’administration.

Les erreurs d’administration apparaissent ainsi comme le maillon le plus exposé, car elles constituent la dernière étape avant le patient et laissent peu de marge de récupération en cas de dysfonctionnement.

D’autres types d’erreurs sont également fréquemment identifiés :

• les erreurs de prescription, liées à un choix thérapeutique inadapté ou à une information incomplète
• les erreurs de délivrance ou de préparation, notamment en lien avec des confusions de médicaments,
• les erreurs de suivi thérapeutique, lorsque l’efficacité ou la tolérance du traitement ne sont pas suffisamment évaluées.

Les retours d’expérience analysés par la Haute Autorité de Santé confirment cette tendance : les erreurs médicamenteuses représentent une part significative des événements indésirables graves associés aux soins, avec une prédominance marquée des erreurs survenant lors de l’administration.

Quelles conséquences pour le patient et pour l’établissement ?

Une erreur médicamenteuse n’entraîne pas systématiquement de conséquence clinique immédiate. Toutefois, lorsqu’elle n’est pas interceptée ou correctement prise en charge, elle peut avoir des répercussions multiples, à la fois pour le patient et pour l’établissement.

Des conséquences variables pour le patient/ le résident

Selon sa nature et sa gravité, une erreur médicamenteuse peut conduire à :

• une absence d’amélioration de l’état de santé
• une aggravation de la pathologie existante
• la survenue d’un effet indésirable médicamenteux
• une atteinte temporaire ou permanente, physique ou psychologique,
• dans les situations les plus graves, une mise en jeu du pronostic vital ou un décès.

Même lorsqu’elle est classée comme mineure, une erreur médicamenteuse peut nécessiter une surveillance accrue ou un traitement correcteur, avec un impact direct sur le vécu du patient et de ses proches.

Un impact organisationnel et institutionnel souvent sous-estimé

Au-delà des conséquences cliniques, les erreurs médicamenteuses peuvent également perturber le fonctionnement des établissements :

• hospitalisation non programmée ou prolongation de séjour
• mobilisation supplémentaire des équipes
• désorganisation des parcours de soins
• augmentation des coûts liés à la prise en charge.

Elles peuvent aussi avoir des conséquences institutionnelles : contentieux, enjeux assurantiels, atteinte à l’image de la structure ou tensions au sein des équipes.

Prévenir les erreurs médicamenteuses : une démarche collective et structurée

La prévention des erreurs médicamenteuses repose sur une approche globale, intégrée aux démarches de qualité et de sécurité des soins. Elle ne se limite pas à la vigilance individuelle, mais s’appuie sur des organisations fiables, des pratiques harmonisées et des outils adaptés.

Déclarer et analyser pour progresser

La déclaration des erreurs médicamenteuses, qu’elles aient ou non entraîné des conséquences pour le patient, constitue un levier essentiel d’amélioration. 

Elle permet :

• d’identifier les situations à risque,
• d’analyser les causes profondes des dysfonctionnements,
• de mettre en place des actions correctives ciblées.

Les méthodes d’analyse des événements indésirables, telles que les démarches de retour d’expérience ou d’analyse systémique, contribuent à dépasser une lecture individuelle de l’erreur pour interroger les processus et l’environnement de travail.

Sécuriser le circuit du médicament

Plusieurs leviers permettent de réduire le risque d’erreur médicamenteuse :

• la conciliation des traitements médicamenteux, en particulier lors des transitions de soins
• la fiabilisation des transmissions et des supports d’information
• l’harmonisation des pratiques professionnelles
• la formation continue des équipes.

Ces actions visent à renforcer les barrières de sécurité tout au long du circuit du médicament, afin d’intercepter les erreurs avant qu’elles n’atteignent le patient ou le résident.

Développer une culture qualité et sécurité

La prévention durable des erreurs médicamenteuses repose enfin sur le développement d’une culture partagée, fondée sur la transparence, l’apprentissage collectif et l’amélioration continue. 

Une approche non punitive (de type charte de non-sanction) favorise l’expression des difficultés rencontrées sur le terrain et l’engagement des professionnels dans les démarches qualité.

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