Audit système HAS : méthode et préparation en ESSMS

L'audit système est une méthode d'évaluation HAS des ESSMS, correspondant au chapitre 3 du référentiel. Elle consiste à examiner l'organisation de l'établissement dans son ensemble, en interrogeant la gouvernance puis les professionnels sur chacune des 8 thématiques du chapitre.

Cette méthode concentre à elle seule 11 des 18 critères impératifs du référentiel, davantage qu'aucune autre méthode d'évaluation.

Cet article explique comment se déroule un audit système, ce que l'évaluateur vérifie, et comment préparer votre ESSMS.

Qu'est-ce que l'audit système dans l'évaluation HAS ?

Avant d'entrer dans le détail du déroulé et des critères, il est utile de comprendre ce qui caractérise cette méthode.

Définition et principe

L'audit système consiste à regarder l'organisation des processus d'un ESSMS dans leur ensemble, et à vérifier leur mise en œuvre réelle sur le terrain.

L'évaluateur mène son investigation en 3 étapes :

• Consultation documentaire : il examine les documents liés aux thématiques concernées.
• Rencontre avec la gouvernance : il vérifie sa capacité à piloter et à concrétiser ses objectifs sur chaque thématique.
• Rencontre avec les professionnels : il vérifie que ces mêmes politiques sont bien communiquées et appliquées sur le terrain.

Concrètement, sur une thématique comme la politique de ressources humaines, l'évaluateur ne se contente pas de vérifier un document : il croise ce que la gouvernance dit avoir mis en place avec ce que les professionnels en connaissent et appliquent réellement au quotidien.

L'organisation et le fonctionnement de l'établissement comme objet d'analyse

Chaque méthode d'évaluation a un point de départ différent :

• Une personne accompagnée pour l'accompagné traceur
• Un processus précis pour le traceur ciblé
• L'organisation entière de l'établissement pour l'audit système, examinée à travers la gouvernance puis les professionnels.

Prenons la thématique « gestion de crise » : l'évaluateur ne vérifie pas un seul document isolé, mais l'ensemble du dispositif : l'existence d'un plan de gestion de crise, sa réactualisation régulière, et la façon dont il est communiqué en interne comme en externe.

Sa place parmi les trois méthodes du référentiel HAS

L'audit système correspond au chapitre 3 du référentiel HAS. Il s'organise autour de 8 thématiques :

• Les 6 thématiques communes aux autres chapitres : bientraitance et éthique, droits, expression et participation, co-construction du projet, autonomie, santé.
• 2 thématiques propres à ce chapitre : politique de ressources humaines et démarche qualité et gestion des risques

Le chapitre 3 comprend 51 critères au total : 40 critères standards et 11 critères impératifs. C'est le chapitre qui en concentre le plus : sur les 18 critères impératifs de l'ensemble du référentiel, 11 se trouvent ici.

Audit système, accompagné traceur, traceur ciblé : quelles différences ?

Les trois méthodes d'évaluation HAS partagent un même objectif — apprécier la qualité de l'accompagnement — mais chacune l'aborde par une porte d'entrée différente.

L'accompagné traceur part du vécu d'une personne accompagnée. Le traceur ciblé part d'un processus précis, choisi par les évaluateurs. L'audit système, lui, part de l'organisation entière de l'établissement, examinée à travers la gouvernance puis les professionnels, sur 8 thématiques.

Pour approfondir les deux autres méthodes, direction nos articles dédiés à l'accompagné traceur et au traceur ciblé .

Comment se déroule un audit système le jour de l'évaluation ?

Voyons à présent qui est rencontré, comment se déroulent les entretiens, et sur quoi s'appuie l'évaluateur pour se faire une opinion.

Le champ examiné : gouvernance, professionnels et CVS

L'audit système mobilise trois interlocuteurs distincts :

• La gouvernance : le ou les membres de la direction, l'encadrement, et toute personne ressource utile selon la thématique : directeur, responsable qualité, cadre de santé, IDEC, chef de service, responsable des ressources humaines… Sa composition s'ajuste à chaque ESSMS.
• Les professionnels : toutes les équipes peuvent être consultées, y compris celles de nuit.
• Le Conseil de la Vie Sociale (CVS) : un cas particulier : ses membres sont soumis à un entretien à part, avec sa propre grille et ses propres critères impératifs.

Une même séquence peut d'ailleurs regrouper plusieurs thématiques à la fois, selon la taille de l'ESSMS et la composition de ses équipes.

Les entretiens avec l'encadrement et les fonctions support

Avec la gouvernance :

• Durée : 3 h 30 à 4 h en moyenne, ajustée au nombre de critères à investiguer (déterminé par le numéro FINESS de votre structure).
• Peut être scindé en deux séquences distinctes (par exemple : RH et qualité d'un côté, le reste des thématiques de l'autre).
• Les critères impératifs arrivent en fin de déroulé : mieux vaut rester concentré jusqu'au bout.
• Un oubli reste rattrapable : un document peut être transmis avant le départ de l'évaluateur, l'évaluation se déroulant sur plusieurs jours

Avec les professionnels :

• Durée : 1 h à 1 h 30 pour l'ensemble des critères du chapitre 3 qui les concernent, réalisé en une seule fois.
• Toutes les équipes peuvent être consultées, y compris celles de nuit.

Avec le CVS :

• Grille d'évaluation et critères impératifs propres à cet entretien
• Préparation recommandée : lire la grille à l'avance, expliquer le vocabulaire du secteur aux membres, les préparer aux questions ouvertes de l'évaluateur  : un format qui peut désarçonner s'il n'est pas anticipé

Dans tous les cas, l'évaluateur veille à instaurer un climat de confiance : il pose des questions ouvertes, sans orienter les réponses, complétées si besoin de questions fermées sur des points non abordés spontanément (sans jamais culpabiliser ni juger les professionnels rencontrés).

L'examen documentaire et le recueil de preuves

La consultation documentaire poursuit trois objectifs :

• Prendre connaissance de la stratégie et des actions mises en place par l'ESSMS sur la thématique évaluée
• Préparer les échanges à venir lors des entretiens
• Corroborer ou préciser ce qui a été recueilli pendant les entretiens

Elle peut avoir lieu avant les séquences, pendant les entretiens, ou après, à partir de documents complémentaires. Bon à savoir : les documents peuvent être transmis de façon dématérialisée (la version papier n'est pas exigée, et il est inutile d'imprimer quoi que ce soit spécifiquement pour l'évaluation).

Une erreur fréquente reste de présenter dix classeurs en disant « tout est là ». L'évaluateur a besoin d'une recherche ciblée, pas d'un tri à faire lui-même. 

Trois réflexes aident à l'éviter :

• Lister les preuves par critère
• Être prêt à les présenter à chaque cotation
• Confier ce rôle de « documentaliste » à un membre de l'équipe

Ce que l'évaluateur vérifie lors d'un audit système

Voyons maintenant ce que l'évaluateur observe précisément sur ces 8 thématiques, et comment sécuriser au mieux votre préparation.

Les critères du référentiel mobilisés

Les 11 critères impératifs du chapitre 3 se répartissent en deux groupes :

Vus avec la gouvernance (8 critères, autour de 4 axes) :

• La prévention de la maltraitance et des risques de violence
• Les plaintes et réclamations
• Les événements indésirables
• Le plan de gestion de crise

Vus avec les professionnels (3 critères, autour de 3 axes) :

• Le circuit du médicament
• Les plaintes et réclamations
• Les événements indésirables

Un même sujet, les plaintes et réclamations, ou les événements indésirables, est donc examiné deux fois : une fois côté gouvernance (organisation et communication), une fois côté professionnels (analyse en équipe et actions correctives). C'est là que se joue la cohérence recherchée par l'évaluateur.

Les écueils les plus fréquents

Trois erreurs reviennent le plus souvent dans la préparation d'un audit système :

• Confondre les termes du référentiel : par exemple, ne pas distinguer un « événement indésirable » d'une « plainte ou réclamation ». Une mauvaise maîtrise du vocabulaire laisse penser à l'évaluateur que les processus associés sont eux aussi mal maîtrisés.
• Un discours incohérent entre la gouvernance et les professionnels : si la gouvernance nomme un document « Recueil et analyse des plaintes et réclamations » mais que les professionnels parlent d'un « cahier de doléances », l'évaluateur perçoit un défaut de cohérence, même si le fond du processus est correct.
• Des preuves mal datées ou mal identifiées : un plan de formation daté de 2015 présenté pour justifier une pratique de bientraitance actuelle, ou un document portant le nom d'une autre structure de l'association. Chaque preuve doit être à jour, bien identifiée, et cohérente avec ce qui est demandé.

Comment préparer votre ESSMS à un audit système ?

Se préparer à un audit système, c'est avant tout s'assurer que le discours de la gouvernance et celui des professionnels racontent la même réalité, sur l'ensemble des 8 thématiques.

Structurer et faire vivre le système qualité

Première étape : s'approprier les termes du référentiel avant la visite. Une bonne pratique consiste à lire les grilles d'évaluation en amont, avec la gouvernance comme avec les professionnels : face à un groupe qui répond de façon ciblée, l'évaluateur perçoit immédiatement si l'évaluation a été préparée.

Vient ensuite un vrai travail de cohérence : le discours de la gouvernance et celui des professionnels doivent converger, avec la même sémantique pour désigner les mêmes documents et processus. L'objectif n'est pas de « se mettre d'accord » artificiellement en amont, mais de faire un état des lieux sincère de ce qui est réellement en place et connu de tous.

Enfin, organisez vos preuves méthodiquement :

• Listez les éléments de preuve par critère.
• Soyez prêts à les présenter à chaque nouvelle cotation.
• Confiez ce rôle de « documentaliste » à un membre de l'équipe.
• Vérifiez, pour chaque document, sa date de mise à jour, son identification claire à votre structure, et sa cohérence avec ce qui est demandé.

Impliquer la gouvernance et les fonctions support

La constitution des groupes de professionnels se prépare aussi à l'avance :

• Sollicitez les professionnels concernés par les thématiques abordées, et vos référents sur des sujets spécifiques (par exemple, l'infirmier de la structure sur la thématique circuit du médicament).
• Vérifiez la motivation des personnes sollicitées.
• Limitez chaque groupe à 6-7 personnes maximum.
• Assurez-vous qu'aucun membre de la gouvernance ne figure dans le groupe des professionnels : ce n'est pas obligatoire, mais vous pouvez communiquer la composition des groupes aux évaluateurs en amont, pour lever toute ambiguïté.

Le CVS mérite une attention à part : ses membres gagnent à recueillir, en amont, l'expression du plus grand nombre de personnes qu'ils représentent, plutôt que de découvrir les questions le jour de l'entretien.

Audit système, accompagné traceur, traceur ciblé : le récap

Le référentiel HAS s'appuie sur trois méthodes complémentaires, une par chapitre :

• Audit système (chapitre 3) : l'évaluateur examine l'organisation dans son ensemble, en interrogeant successivement la gouvernance, les professionnels et le CVS, sur 8 thématiques.
• Accompagné traceur (chapitre 1) : l'évaluateur suit le parcours vécu d'une personne accompagnée, croisé avec le regard des professionnels qui l'entourent.
• Traceur ciblé (chapitre 2) : l'évaluateur suit un processus précis à travers la pratique des professionnels, puis vérifie sa cohérence avec la gouvernance.

À lui seul, l'audit système concentre 11 des 18 critères impératifs du référentiel, plus qu'aucune autre méthode. Autant de raisons de rester informé avant votre prochaine évaluation. S'inscrire à la newsletter Qualineo

Découvrez aussi notre mini-série YouTube sur l'évaluation HAS