Never events : définition, risques et leviers de prévention en établissement de santé

Un never event désigne un événement indésirable grave associé aux soins qui ne devrait jamais survenir, car il est identifiable, prévisible et évitable. 

Pourtant, ces incidents continuent de se produire, principalement lors du circuit du médicament, avec des conséquences parfois dramatiques pour les patients.

Comprendre ce que sont les never events, pourquoi ils restent dangereux et comment les prévenir constitue un enjeu majeur de sécurité des soins.

Never event : définition et enjeux de sécurité des soins

Un never event correspond à une erreur grave survenant dans une situation connue à risque, pour laquelle des mesures de prévention existent.

Contrairement aux événements imprévisibles, il résulte le plus souvent de défaillances évitables du système de soins : erreur non interceptée, organisation inadaptée, défaut de sécurisation ou manque de coordination.

Leur caractère « inacceptable » repose sur ce principe : si les barrières de sécurité fonctionnent, ces événements ne devraient pas atteindre le patient.

Qui encadre et surveille les never events en France ?

En France, les never events s’inscrivent dans un dispositif national de surveillance et de prévention piloté par les autorités sanitaires.

Le Ministère de la Santé publie la liste officielle des never events, régulièrement actualisée. La dernière mise à jour a été publiée au Bulletin officiel santé du 31 mai 2024.

L’ANSM analyse les déclarations d’erreurs médicamenteuses et diffuse des alertes, recommandations et outils ciblés, notamment sur les médicaments à haut risque.

Les OMEDIT assurent un rôle de relais territorial en accompagnant les établissements dans l’analyse des risques, la formation des équipes et la mise en œuvre d’actions concrètes de prévention.

Pourquoi les never events sont-ils particulièrement dangereux pour les patients ?

Les never events exposent les patients à des risques immédiats et graves, car ils impliquent souvent :

• des médicaments à marge thérapeutique étroite 
• des situations de soins complexes ou urgentes 
• des patients vulnérables (personnes âgées, enfants, patients polymédiqués ou insuffisants rénaux).

Une erreur de dosage, de voie ou de schéma thérapeutique peut entraîner un surdosage, une toxicité aiguë, une détresse vitale, voire le décès. Au-delà de l’impact clinique, ces événements peuvent également altérer durablement le parcours de soins et fragiliser la relation de confiance entre le patient et les professionnels.

Liste officielle des never events médicamenteux

La liste officielle des never events médicamenteux est définie par les autorités sanitaires françaises afin d’identifier des situations d’erreurs graves et évitables associées aux produits de santé. Elle constitue un outil de référence pour les professionnels de santé et s’inscrit dans une démarche nationale de renforcement de la sécurité des soins.

Cette liste est publiée par le Ministère de la Santé et fait l’objet d’actualisations régulières. Déjà évoqué plus haut dans l’article, la dernière mise à jour a été publiée au Bulletin officiel santé du 31 mai 2024, sur la base des travaux menés en lien avec l’ANSM, à partir des déclarations d’erreurs médicamenteuses reçues et analysées au niveau national.

La liste officielle des never events médicamenteux identifie des situations à haut risque récurrentes, notamment :

• Erreurs liées aux anticoagulants 
• Erreurs d’administration de médicaments injectables à haut risque (ex. chlorure de potassium) 
• Confusions de voie d’administration 
• Erreurs de posologie ou de schéma thérapeutique (insuline, méthotrexate) 
• Erreurs en anesthésie, réanimation et au bloc opératoire 
• Erreurs liées aux gaz médicaux 
• Erreurs de programmation des dispositifs d’administration 
• Erreurs impliquant certains médicaments spécifiques (lidocaïne, colchicine, méthadone, fluoropyrimidines).
  

Ces situations font l’objet de recommandations nationales spécifiques et d’outils de prévention dédiés.

Où et comment surviennent les never events ?

Les never events ne surviennent pas au hasard. Ils apparaissent le plus souvent à des étapes critiques du parcours de soins, en particulier lors du circuit du médicament.

Les moments les plus à risque sont :

• La prescription, lorsqu’elle est incomplète ou inadaptée au patient
• La préparation, en cas d’erreur de dilution, de reconstitution ou d’étiquetage ;
• L’administration, lorsque la vigilance est fragilisée ou que les informations sont ambiguës.

Ces événements résultent rarement d’une faute individuelle isolée. Ils sont le plus souvent liés à des défaillances organisationnelles : protocoles insuffisants, communication défaillante, manque de standardisation ou conditions de travail dégradées.

Les leviers essentiels de prévention des never events

La prévention des never events repose sur une approche systémique, intégrée à l’ensemble du parcours de soins.

Il ne s’agit pas uniquement d’éviter l’erreur individuelle, mais de renforcer les barrières de sécurité à chaque étape du circuit du médicament, depuis la prescription jusqu’à l’administration, en tenant compte des conditions réelles d’exercice.

Plusieurs leviers complémentaires permettent de réduire significativement le risque de survenue de ces événements graves.

Sécuriser la prescription dès l’origine

La prescription constitue l’un des points d’entrée majeurs des never events. Une erreur à ce stade peut se propager tout au long du parcours de soins et atteindre le patient si elle n’est pas interceptée.

La sécurisation repose sur :

• Une formulation complète et non ambiguë du traitement (dosage, unités, voie, fréquence, durée)
• La prise en compte du profil du patient, notamment l’âge, les comorbidités, la fonction rénale ou hépatique 
• L’anticipation des interactions médicamenteuses et des contre-indications.
  
  

Les logiciels d’aide à la prescription jouent ici un rôle central en fiabilisant les décisions médicales et en apportant des alertes ciblées sur les situations à risque.

Standardiser les pratiques pour réduire la variabilité

L’absence de référentiels clairs ou leur application hétérogène constitue un facteur récurrent de never events. À l’inverse, la standardisation des pratiques permet de sécuriser les situations complexes ou peu fréquentes.

Cela concerne notamment :

• Les protocoles de préparation et d’administration des médicaments à haut risque 
• Les modalités d’étiquetage, de stockage et de dilution 
• Les procédures spécifiques en anesthésie, réanimation ou soins critiques.

Des protocoles partagés, accessibles et régulièrement actualisés réduisent la dépendance à la mémoire individuelle et renforcent la fiabilité des pratiques.

S’appuyer sur les outils numériques de sécurisation

Les outils numériques constituent un levier structurant de prévention lorsqu’ils sont intégrés de manière cohérente aux organisations de soins.

Ils permettent notamment de :

• Limiter les erreurs de transcription 
• Rendre visibles les incohérences de prescription
• Sécuriser la traçabilité des actes 
• Alerter sur les doses, les interactions ou les schémas inhabituels.

Utilisés comme aides à la décision et non comme de simples contraintes, ces outils contribuent à intercepter les erreurs avant qu’elles n’atteignent le patient.

Appliquer la règle des 5B comme barrière de sécurité transversale

La règle des 5B — bon patient, bon médicament, bonne dose, bonne voie, bon moment — constitue un socle de sécurisation du circuit du médicament. Appliquée de manière systématique, elle permet d’identifier une erreur survenue à une étape antérieure, qu’il s’agisse de la prescription, de la préparation ou de la dispensation.

Son efficacité dépend toutefois des conditions d’exercice : surcharge de travail, interruptions fréquentes ou manque de temps peuvent fragiliser son application.

C’est pourquoi la règle des 5B doit être soutenue par une organisation adaptée, intégrant des dispositifs de double vérification et des temps dédiés à la sécurisation des actes.

Agir sur l’environnement de travail et la culture de sécurité

La prévention des never events ne peut être dissociée des conditions dans lesquelles les soins sont réalisés.

La fatigue, la pression temporelle, les interruptions ou les défauts de communication augmentent significativement le risque d’erreur.

Renforcer la sécurité passe par :

• Une organisation du travail favorisant la concentration lors des actes à risque 
• Une communication structurée entre professionnels 
• Une culture encourageant le signalement des événements indésirables et des situations à risque.
  

L’analyse collective des incidents et le retour d’expérience permettent de transformer les erreurs en leviers d’amélioration continue.

Vers une culture de sécurité durable

La prévention des never events ne repose pas uniquement sur les compétences individuelles. Elle s’inscrit dans une démarche collective de gestion des risques, fondée sur :

• La déclaration et l’analyse des événements indésirables 
• Le retour d’expérience
• La formation continue 
• L’amélioration des organisations.
  
  

En combinant outils, pratiques sécurisées et conditions de travail adaptées, les établissements peuvent réduire durablement la survenue de ces événements graves et renforcer la sécurité des patients.

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