Accompagnement à la santé : les attendus de l’évaluation HAS

Dans les ESSMS, l’accompagnement à la santé ne se limite pas à organiser des soins ou à coordonner des rendez-vous médicaux. La santé est envisagée dans une approche globale qui englobe la prévention, l’éducation, le bien-être et le pouvoir d’agir des personnes accompagnées. Elle devient ainsi un véritable levier de qualité et un élément central du projet personnalisé.

Un webinaire animé par Nathalie MARTINEZ, référente qualité du CREAI-ORS Occitanie a récemment apporté un éclairage précieux sur ces enjeux. Cette synthèse s’inspire de ces apports pour proposer des repères clairs et opérationnels, en cohérence avec les attendus du Référentiel d’évaluation de la HAS. 

L’objectif est d’offrir aux professionnels et aux équipes un guide accessible pour renforcer leurs pratiques quotidiennes et inscrire durablement la santé au cœur de l’accompagnement.

Comprendre la santé : un concept global et un enjeu majeur pour les ESSMS

Avant de parler d’accompagnement, de prévention ou d’éducation à la santé, il est essentiel de rappeler ce que signifie réellement « être en bonne santé » et pourquoi cette notion est centrale dans les missions des ESSMS.

Le webinaire du CREAI-ORS Occitanie rappelle que la santé est une dynamique globale, multidimensionnelle, influencée autant par les comportements que par l’environnement et les conditions de vie.

La santé : un état de bien-être global 

La définition de la santé issue de la Charte d’Ottawa (1986), présentée dans le webinar, dépasse largement le cadre biomédical. 

La santé regroupe trois dimensions indissociables :

• Une dimension physique : le fonctionnement du corps, la prévention des maladies, les habitudes de vie 
• Une dimension psychologique : l’équilibre émotionnel, la perception de soi, la gestion du stress 
• Une dimension sociale : la qualité des relations, la participation, le soutien de l’entourage.
  

Cette approche globale est au cœur de la promotion de la santé : elle invite à envisager la personne dans toutes les dimensions de sa vie et non uniquement à travers ses besoins de soin.

Prévention primaire : éviter l’apparition des problèmes de santé

Ce premier niveau de prévention vise à renforcer les comportements favorables à la santé :

• Alimentation équilibrée 
• Activité physique régulière 
• Prévention des addictions 

Prévention secondaire : dépister et agir tôt

Elle concerne la détection précoce des problèmes de santé, notamment par :

• Les campagnes nationales de dépistage (cancers, hypertension, diabète)
• L’accompagnement aux consultations 
• La sensibilisation aux risques.

La promotion de la santé : donner à chacun le pouvoir d’agir

La promotion de la santé, telle que présentée dans le webinar , repose sur trois piliers de la charte d’Ottawa :

1. Des actions d’éducation à la santé : permettent d’agir sur les modes de vie, les habitudes et les comportements individuels.
2. Des stratégies environnementales : améliorer l’environnement de vie (cadre, conditions matérielles, accès à l’information) pour faciliter des choix favorables à la santé.
3. Des actions de prévention adaptées : déployées en fonction des besoins, en cohérence avec l’âge, les capacités, le handicap et le contexte de vie.
   

L’objectif n’est pas seulement de transmettre des informations, mais de renforcer le pouvoir d’agir des personnes : compréhension, participation, autonomie, choix éclairés.

L’accès aux soins : un droit fondamental et une mission des ESSMS

Le webinaire rappelle également que l’accès aux soins est :

• un droit fondamental
• un enjeu de santé publique (loi HPST du 21 juillet 2009)
• une mission centrale des ESSMS : soin, prendre soin, coordonner les soins .
  

S’appuyant sur les RBPP de l’ex-Anesm : L’’Accompagnement à la santé de la personne handicapée, le webinar en rappelle les 4 volets : 

• La participation de la personne au volet soin de son projet personnalisé
• La promotion de la santé
• La cohérence, la continuité et la permanence des soins autour de la personne
• La formation et le soutien des professionnels

L’accompagnement à la santé : un levier majeur du projet personnalisé

L’accompagnement à la santé constitue un pilier essentiel du projet personnalisé, et il s’inscrit pleinement dans les exigences du Chapitre 1 du Référentiel d’évaluation de la HAS, dédié à la personne accompagnée. 

Trois objectifs structurent cette dimension :

• Objectif 1.14 : Prévention et éducation à la santé
• Objectif 1.15 : Personne actrice de ses choix en matière de santé et de soins
• Objectif 1.16 : Prise en charge de la douleur
  

Le webinaire du CREAI-ORS Occitanie a permis d’en rappeler les attendus clés et de proposer des leviers concrets pour les ESSMS.

Faire de la personne un acteur de sa santé

Le Référentiel HAS insiste sur la participation active de la personne dans la définition de ses besoins en santé, de ses préférences et de ses attentes. 

Cela implique :

• Critère : 1.14.1 : un recueil structuré des besoins en prévention (alimentation, hygiène, addictions, dépistage, activité physique) 
• Critère : 1.15.1 : une information adaptée aux capacités de compréhension de chacun (supports FALC, pictogrammes, CAA) 
• Critère : 1.15.2 : des temps d’échanges réguliers permettant à la personne d’exprimer sa perception de sa santé et de comprendre les soins proposés.
  

L’objectif est de renforcer l’autonomie décisionnelle et de rendre la personne actrice de ses choix de santé.

Évaluer les besoins de santé et construire un accompagnement personnalisé

L’évaluation est un processus continu. Sur la base des attendus des critères 1.14.2 et 1.15.5 du référentiel HAS, les professionnels doivent :

• Repérer et analyser les besoins de prévention et de soins à l’admission puis régulièrement
• Utiliser des outils adaptés (FALC, tableaux d’observation, supports visuels)
• Partager les évaluations en équipe pluridisciplinaire
• Garantir la traçabilité dans le dossier de la personne.
  

Cette démarche permet un ajustement constant du projet personnalisé, en cohérence avec l’évolution de l’état de santé.

Mettre en œuvre des actions d’éducation à la santé adaptées

Sur les critères 1.14.2 et 1.15.5,  les ESSMS ont la responsabilité de proposer et de déployer des programmes d’éducation à la santé pertinents, incluant :

• des actions autour de l’équilibre alimentaire, de l’activité physique, de l’hygiène bucco-dentaire 
• la prévention des conduites addictives
• des supports facilitant la compréhension (SantéBD, CoActis Santé, affiches des campagnes nationales).
  

L’objectif : permettre à chaque personne de comprendre, d’intégrer et de s’approprier des comportements favorables à sa santé.

Faciliter l’accès aux dépistages et aux soins

L’accompagnement à la santé inclut l’organisation et le suivi des dépistages obligatoires ou recommandés (Critère 1.14.5) :

• Campagnes nationales (Octobre Rose, Mars Bleu, hypertension…) 
• Coordination avec les partenaires du territoire
• Accompagnement concret aux rendez-vous, à la prise de décision et à la compréhension des résultats.
  

Les structures sont encouragées à formaliser leurs partenariats et à mettre à disposition des outils comme la boîte à outils D-Pistons ANCREAI-CREAI

Soutenir la personne dans ses choix : information, refus de soins, traitement

La HAS rappelle que la personne doit pouvoir comprendre, accepter ou refuser un soin de manière éclairée (critères 1.15.1 à 1.15.4). Cela suppose :

• une information claire sur ses droits et les soins proposés (loi du 4 mars 2002) 
• un accompagnement structuré en cas de refus de soins (analyse, alternatives, procédure)
• l’implication de la personne dans la gestion de son traitement médicamenteux pour renforcer son adhésion.
  

Prévenir et prendre en charge la douleur

La gestion de la douleur est un axe central du bien-être. Sur les critères 1.16.1 à 1.16.5, le référentiel attend que les ESSMS :

• Soutiennent l’expression de la douleur par la personne
• Repèrent et évaluent régulièrement les douleurs avec des outils validés (Doloplus, Algoplus, Grille d’évaluations de la douleur (GED DI), grille DESS (San Salvadour), FLACC, Échelle évaluation douleur adolescent adulte handicapé (EDAAP)…) 
• Recueillent les observations de l’entourage 
• Coconstruisent la stratégie de prise en charge
• Mobilisent rapidement les ressources nécessaires pour soulager.
  

Développer les approches non médicamenteuses

Sur les critères 1.15.8 et 1.15.9, le référentiel encourage l’intégration d’approches complémentaires :

• Snoezelen, sophrologie, art-thérapie, médiation animale… Les professionnels doivent être régulièrement formés à ces approches afin d’offrir des alternatives adaptées aux besoins de la personne.
  

Faire de la personne un décideur éclairé de sa santé

Devenir acteur de sa santé implique de pouvoir comprendre, questionner, faire des choix et exprimer ses préférences. L’objectif 1.15 du Référentiel HAS rappelle que la personne doit être associée à toutes les décisions qui la concernent : stratégie thérapeutique, soins, traitements, modalités d’accompagnement.

Le webinar insiste sur trois leviers : une information accessible, un espace d’échange, et un accompagnement respectueux des choix.

Informer de manière accessible pour permettre la décision

Pour décider, la personne doit d’abord comprendre ce qui lui est proposé. Les professionnels adaptent donc leurs explications : supports simplifiés (FALC, pictogrammes, audio), reformulation, accompagnement à la lecture des documents. 

Cette démarche garantit que chacun puisse exercer ses droits et prendre part aux choix de santé qui le concernent (critère 1.15.1).

Offrir un espace d’échange sécurisé et soutenant

Décider nécessite du temps, un lieu approprié et la possibilité de poser des questions.
Le critère 1.15.2 rappelle l’importance :

• de temps dédiés d’échange
• d’un cadre confidentiel
• d’un soutien pour exprimer son ressenti ou comprendre son dossier médical.
  

Ces échanges alimentent directement la coconstruction du projet de santé.

Accompagner les refus ou renoncements aux soins

Le refus de soin est un droit. Le rôle des professionnels (critère 1.15.3) est alors :

• d’en comprendre les raisons 
• d’expliquer les conséquences possibles 
• de proposer des alternatives 
• d’appuyer la décision sans la contraindre.
  

L’objectif est que la personne puisse décider en connaissance de cause, dans le respect de ses capacités et de ses choix.

Associer la personne à la gestion de son traitement

Le critère 1.15.4 invite à impliquer la personne dans la compréhension et la prise de son traitement :

• pourquoi il est prescrit
• comment le prendre
• quels effets attendre
• quels risques en cas d’arrêt.
  

Un traitement compris est un traitement mieux accepté.

Réévaluer régulièrement pour soutenir des choix éclairés

Les besoins de santé évoluent. Le critère 1.15.5 rappelle l’importance d’une réévaluation régulière, avec mise à jour du dossier et ajustement du projet personnalisé. Cela garantit que les décisions prennent sens « au présent » et non selon une situation passée.

Intégrer la dimension douleur dans les choix de santé

La gestion de la douleur influence directement la capacité à décider. Les critères 1.16.1 à 1.16.5 encadrent :

• l’expression de la douleur 
• son repérage par les professionnels (outils adaptés) 
• le regard de l’entourage 
• la coconstruction du plan de prise en charge 
• la mobilisation rapide des ressources nécessaires.
  

Une douleur reconnue et prise en charge permet à la personne de s’engager plus sereinement dans son parcours de santé.

Accompagner la santé mentale : un rôle essentiel des professionnels

Le chapitre 2 du Référentiel HAS, consacré aux professionnels, aborde un enjeu majeur dans les ESSMS : le repérage, l’évaluation, la coconstruction et la mise en œuvre du projet d’accompagnement en santé mentale.

Cet enjeu est structuré dans le Référentiel autour de l’objectif 2.6, détaillé en trois attendus. Le webinar du CREAI-ORS Occitanie est venu éclairer ces obligations et fournir des leviers très concrets pour le terrain.

Repérer et évaluer régulièrement les besoins en santé mentale

Le premier rôle des professionnels consiste à repérer les signes de souffrance psychique et à évaluer les besoins de la personne selon des modalités adaptées (critère 2.6.1). 

Le webinaire rappelle que cela nécessite :

• une formation préalable au repérage et à l’observation clinique 
• l’existence d’une procédure interne claire (quand, comment, qui observe ?) 
• des temps d’échanges réguliers entre professionnels pour croiser les observations ;
• une traçabilité systématique dans le dossier de la personne, notamment des comportements inhabituels ou signaux d’alerte .
  

Le repérage est un acte collectif qui repose autant sur l’expertise professionnelle que sur la connaissance fine de la personne au quotidien.

Coconstruire et réévaluer le projet d’accompagnement en santé mentale

Sur le critère 2.6.2, le Référentiel HAS insiste sur la clé de voûte de la démarche : le projet d’accompagnement en santé mentale doit être coconstruit avec la personne.

Cela implique :

• de définir clairement les modalités de la coconstruction (rythme, outils, participants) ;
• d’impliquer activement la personne dans les échanges, la formulation de ses besoins, l’identification de ses ressources et même l’animation de certaines réunions quand elle le souhaite
• de garder une trace écrite de toutes les étapes, pour visualiser la progression 
• de proposer à la personne de participer à la rédaction des comptes rendus ou d’en relire les éléments principaux.
  

Cette démarche garantit un projet réellement personnalisé et non prescrit « pour » la personne, mais construit « avec » elle.

Mobiliser les ressources et les partenariats du territoire

Le dernier attendu (critère 2.6.3) concerne la mise en œuvre du projet et la capacité des professionnels à mobiliser, dès que nécessaire, les ressources internes et externes.

Le webinaire rappelle plusieurs partenaires clés :

• Équipes mobiles de psychiatrie
• Infirmiers de secteur
• Médecin traitant
• Psychiatres
• Structures spécialisées en santé mentale
• Services d’hospitalisation ou consultations adaptées.
  

Le rôle de l’ESSMS consiste à :

• Connaître ces ressources
• Les solliciter en fonction des besoins
• Formaliser des partenariats
• Assurer la continuité et la cohérence du parcours de la personne.
  

Ce critère renforce l'idée que la santé mentale est une responsabilité partagée, et qu’aucune structure ne peut agir seule.

Le rôle stratégique de l’ESSMS dans la prévention et la maîtrise du risque infectieux

Le Chapitre 3 du Référentiel HAS met en lumière la responsabilité organisationnelle de l’ESSMS dans la prévention du risque infectieux. Cet enjeu s’articule autour de l’objectif 3.7, structuré en trois attendus :

• Critère 3.7.1 : l'ESSMS définit une stratégie de prévention et de maîtrise du risque infectieux
• Critère 3.7.2 : les professionnels mettent en œuvre les actions de prévention et de gestion du risque infectieux
• Critère 3.7.3 : les professionnels sont régulièrement formés et/ou sensibilisés au risque infectieux.
  

Le webinar propose de nombreux repères et outils concrets permettant aux ESSMS de se conformer à ces obligations.

Définir une stratégie claire et structurée de prévention du risque infectieux

(HAS — Critère 3.7.1)

Le premier attendu concerne la capacité de l’établissement ou service à formaliser sa stratégie de prévention du risque infectieux (critère 3.7.1).
Cela implique :

• l’intégration d’un chapitre dédié dans le projet d’établissement/service (PE/PS) décrivant : la stratégie globale, l’organisation interne, les responsabilités de chaque professionnel 
• la mise en place de protocoles et procédures : hygiène des mains, hygiène respiratoire, nettoyage et désinfection des locaux, circuit du linge, conduite à tenir en cas d’infection ; la promotion et l’application des règles d’hygiène individuelles et collectives
• l’usage d’outils réglementaires comme le DAMRI.

Cette stratégie constitue le socle de la prévention : sans organisation claire, pas d’efficacité sur le terrain.

Mettre en œuvre les actions de prévention et de gestion du risque infectieux

Les professionnels ont un rôle opérationnel essentiel. Le critère 3.7.2 rappelle que leur mission consiste à :

• Identifier les situations nécessitant une gestion spécifique du risque infectieux ;
• appliquer les protocoles en vigueur : hygiène des mains, normes HACCP pour l’alimentation, hygiène des locaux, gestion du linge
• Mobiliser les moyens mis à leur disposition par l’ESSMS
• Mettre en place ou activer des dispositifs comme : le Plan Bleu, les fiches de signalement et d’alerte, le DAMRI.
  

Cet attendu souligne l’importance d’un fonctionnement collectif, cohérent avec la stratégie définie par la structure.

Former et sensibiliser régulièrement les professionnels

Aucune stratégie de prévention ne peut fonctionner sans une montée en compétence continue des équipes (critère 3.7.3). Selon le webinaire, l’ESSMS doit prévoir :

• des formations régulières, notamment : HACCP, DARI, prévention des infections et comportements à risque 
• un plan de formation incluant ces thématiques 
• des supports pédagogiques accessibles (diaporamas, fiches pratiques, documents internes) 
• une traçabilité : feuilles d’émargement, attestations, ressources mises à disposition.
  

La formation permet d’assurer une application homogène des bonnes pratiques au quotidien, condition indispensable à la sécurité sanitaire des personnes accompagnées.

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