Radioprotection : définition, principes et bonnes pratiques

La radioprotection désigne l'ensemble des mesures qui protègent les personnes contre les rayonnements ionisants. En cabinet d'imagerie comme en établissement de santé, elle concerne les patients comme les professionnels de l'imagerie, du bloc opératoire, de la médecine nucléaire ou de la radiothérapie.

Dans cet article, découvrez les 3 principes de la radioprotection, les bonnes pratiques à appliquer au quotidien, les attendus de la certification HAS 2027 et les exigences qualité qui s'y rattachent.

Qu'est-ce que la radioprotection ?

La radioprotection est « la protection contre les rayonnements ionisants, c'est-à-dire l'ensemble des règles, des procédures et des moyens de prévention et de surveillance visant à empêcher ou à réduire les effets nocifs des rayonnements ionisants produits sur les personnes, directement ou indirectement, y compris par les atteintes portées à l'environnement » (article L591-1 du Code de l'environnement).

Pour l'appliquer au quotidien, trois notions sont à maîtriser : la nature des rayonnements, leurs effets et les modes d'exposition.

Rayonnements ionisants : de quoi parle-t-on ?

Les rayonnements ionisants ont assez d'énergie pour arracher des électrons aux atomes. Ils modifient ainsi la matière et peuvent nuire à la santé.

Ils proviennent de deux types de sources :

• Sources naturelles : rayonnement cosmique, radon émis par les sols.
• Sources artificielles : générateurs électriques de rayons X, accélérateurs de particules, sources radioactives scellées ou non scellées.

On distingue les rayonnements particulaires (alpha, bêta, neutrons) et électromagnétiques (X, gamma). Leur pouvoir de pénétration dépend de leur type et de leur énergie.

Quels effets sur la santé ?

Les rayonnements ionisants produisent deux types d'effets :

• Effets déterministes (ou réactions tissulaires) : ils apparaissent au-delà d'un seuil de dose, en quelques jours à quelques semaines (brûlure, anémie…). Leur gravité augmente avec la dose reçue.
• Effets stochastiques (ou aléatoires) : cancers et anomalies génétiques, plusieurs années après l'exposition. Leur probabilité augmente avec la dose, mais aucun seuil n'a été mis en évidence.

Conséquence concrète, selon l'INRS : le risque existe aussi en dessous des valeurs limites réglementaires.

Irradiation et contamination : les modes d'exposition

L'exposition aux rayonnements ionisants prend trois formes :

• Irradiation externe : la source est à distance du corps, comme avec un appareil de radiologie.
• Contamination externe : des substances radioactives se déposent sur la peau.
• Contamination interne : ces substances pénètrent dans l'organisme (inhalation, ingestion, plaie). L'exposition se poursuit jusqu'à leur élimination.

Exemple terrain : un manipulateur en radiologie est surtout exposé à l'irradiation externe. Un professionnel qui manipule des sources radioactives non scellées s'expose, en plus, à un risque de contamination.

Qui est concerné par la radioprotection ?

Les rayonnements ionisants ne concernent pas que les services d'imagerie : voici les activités et les populations à protéger.

Imagerie, bloc, médecine nucléaire, radiothérapie

Le secteur médical utilise largement les rayonnements ionisants : radiodiagnostic en cabinet comme à l'hôpital, médecine nucléaire et radiothérapie. Selon le bilan 2019 de l'IRSN, le domaine médical et vétérinaire regroupait environ 60 % des travailleurs suivis pour leur exposition.

Les actes concernés dépassent le seul service de radiologie. La HAS cite aussi l'amplificateur de brillance, utilisé au bloc opératoire.

Le radon, un risque à ne pas oublier

Le radon est un gaz radioactif naturel émis par les sols. Il se concentre dans les espaces clos ou mal ventilés.

Selon l'INRS, l'évaluation du risque radon s'impose dans tous les lieux de travail situés en sous-sol ou en rez-de-chaussée, quel que soit le secteur. Cabinets d'imagerie et établissements de santé sont concernés, y compris hors des salles d'examen.

Deux repères :

• Zones à potentiel radon : elles sont définies commune par commune, par arrêté.
• Niveau de référence : 300 Bq/m³ en moyenne annuelle (article R.4451-10 du Code du travail).

Exemple terrain : un cabinet d'imagerie installé en rez-de-chaussée, ou des archives au sous-sol d'un hôpital, entrent dans le champ de l'évaluation.

Patients, travailleurs, public : trois populations protégées

La réglementation répartit la protection entre plusieurs codes :

• Travailleurs : le Code du travail s'applique, sous la responsabilité de l'employeur.
• Public et environnement : le Code de la santé publique et le Code de l'environnement s'appliquent, sous la responsabilité du responsable de l'activité nucléaire.
• Patients : chaque acte doit être justifié et optimisé. En établissement de santé, la HAS attend aussi que la dose soit tracée dans le dossier et le patient informé (critère 2.2-13).

Les 3 principes de la radioprotection

L'article L.1333-2 du Code de la santé publique impose que toute activité nucléaire respecte trois principes : justification, optimisation et limitation.

Justification

Une activité nucléaire ne peut être exercée que si ses avantages, individuels ou collectifs (sanitaires, sociaux, économiques ou scientifiques), sont justifiés au regard des risques liés à l'exposition.

Exemple terrain : en imagerie, chaque demande d'examen est analysée avant validation. L'acte peut alors être réalisé, remplacé par un autre examen ou non réalisé : c'est la notion de pertinence.

Optimisation

L'optimisation vise à maintenir au niveau le plus faible qu'il est raisonnablement possible d'atteindre :

• le niveau d'exposition ;
• la probabilité que cette exposition survienne ;
• le nombre de personnes exposées.

Ce niveau s'apprécie selon l'état des connaissances techniques, les facteurs économiques et sociétaux et, le cas échéant, l'objectif médical recherché.

Pour les travailleurs, l'optimisation passe notamment par des contraintes de dose individuelle. L'employeur les définit au regard des expositions prévisibles, par exemple pour une activité régulière en zone contrôlée, en zone radon ou en zone d'extrémités. Il les met à jour périodiquement (article R.4451-33 du Code du travail).

Optimiser reste nécessaire sous les valeurs limites : les effets à long terme sont considérés comme « sans seuil ».

Limitation et valeurs limites d'exposition

La limitation interdit de dépasser les limites de dose fixées par la réglementation. Elle ne s'applique pas aux expositions à des fins médicales : il n'existe pas de limite de dose réglementaire pour un patient, d'où l'importance de la justification et de l'optimisation.

Pour les travailleurs, les valeurs limites d'exposition (VLE) fixées par le Code du travail sont les suivantes, sur 12 mois consécutifs (articles R.4451-6 à R.4451-8) :

• Corps entier : 20 mSv (dose efficace).
• Extrémités et peau : 500 mSv (dose équivalente ; pour la peau, sur toute surface de 1 cm²).
• Cristallin : 20 mSv (dose équivalente).

Des limites plus basses s'appliquent aux jeunes de 16 à moins de 18 ans. En cas de grossesse, l'exposition de l'enfant à naître reste aussi faible que raisonnablement possible et, en tout état de cause, inférieure à 1 mSv entre la déclaration de grossesse et l'accouchement.

Les bonnes pratiques de radioprotection au quotidien

Au-delà des principes, la radioprotection repose sur des gestes et une organisation concrète : voici les quatre leviers à mettre en place.

Temps, distance, écran : les 3 moyens de protection

Face à une source de rayonnements, la dose reçue dépend notamment de trois facteurs sur lesquels chacun peut agir :

• Temps : plus l'exposition est courte, plus la dose est faible.
• Distance : la dose diminue avec l'éloignement. Elle varie en fonction inverse du carré de la distance.
• Écran : un matériau adapté s'interpose entre la source et la personne. Pour les rayons X et gamma, on utilise des matériaux comme le plomb ou le fer.

Ces trois moyens protègent contre l'irradiation externe. Face à un risque de contamination, on mise sur le confinement de la source et la propreté radiologique des locaux.

Dans tous les cas, la protection collective prime : les équipements individuels n'interviennent qu'en dernier ressort.

Zonage et signalisation des zones

L'employeur identifie toute zone où l'exposition peut dépasser 0,08 mSv par mois pour l'organisme entier, 4 mSv par mois pour les extrémités ou la peau, ou le niveau de référence du radon (article R.4451-22 du Code du travail). Chaque zone délimitée a une couleur :

• Zone surveillée : bleue.
• Zones contrôlées : verte, jaune, orange, rouge, selon le niveau d'exposition.
• Zone d'extrémités : grise.
• Zone radon, pour l'exposition au radon.

Chaque zone est signalée par un panneau à trèfle de la couleur correspondante. En principe, l'accès aux zones délimitées est restreint aux travailleurs classés (article R.4451-30).

Exemple terrain : quand un appareil n'émet pas en continu, la zone peut être intermittente. Un voyant lumineux à l'entrée de la salle indique alors en permanence le type de zone.

EPI et dosimétrie

Quand la protection collective ne suffit pas, l'employeur fournit des équipements de protection individuelle (EPI) adaptés et veille à leur port effectif. En établissement de santé, la certification HAS vérifie ainsi le port du tablier, des lunettes et du dosimètre lors des actes sous rayonnements.

Le suivi de l'exposition repose sur deux niveaux :

• Surveillance dosimétrique individuelle : elle est obligatoire pour les travailleurs classés et pour ceux exposés au radon au-delà de 6 mSv sur 12 mois consécutifs (article R.4451-64).
• Dosimètre opérationnel : il mesure l'exposition en temps réel et déclenche une alarme. C'est un outil de pilotage, qui ne remplace pas la surveillance dosimétrique individuelle.

Vérifier les équipements et les locaux

Les moyens de prévention ne protègent que s'ils restent efficaces. L'employeur organise plusieurs vérifications :

• Vérification initiale des équipements et des zones, à la mise en service ou après une modification importante, par un organisme accrédité.
• Vérifications périodiques, réalisées par le conseiller en radioprotection. Leur périodicité est fixée par arrêté.
• Vérification après maintenance, avant la remise en service d'un équipement.
• Vérification des instruments de mesure et des dosimètres opérationnels, réalisée ou supervisée par le conseiller en radioprotection.

Les résultats des vérifications initiales sont consignés au registre de sécurité, les autres sont conservés au moins dix ans. Un bilan est communiqué au moins une fois par an au comité social et économique (CSE) (articles R.4451-40 à R.4451-50).

Exemple terrain : l'INRS rapporte le cas d'un cabinet de radiologie où une vérification a révélé un niveau anormal de rayonnement derrière un paravent plombé. Un brancard l'avait heurté quelques semaines plus tôt : une plaque de plomb a été posée, et de nouvelles mesures ont confirmé l'efficacité de la réparation.

Qui organise la radioprotection ?

Dans un cabinet comme dans un service hospitalier, la radioprotection repose sur plusieurs acteurs, chacun avec un rôle défini par le Code du travail.

L'employeur : évaluation des risques et classement A/B

L'employeur évalue les risques liés aux rayonnements ionisants. La délimitation des zones est consignée dans le document unique d'évaluation des risques (DUERP) (article R.4451-23).

Sur la base de l'évaluation individuelle de l'exposition, il classe les travailleurs, après avis du médecin du travail. Sont classés, selon la dose susceptible d'être reçue sur 12 mois consécutifs (article R.4451-57) :

• En catégorie A : plus de 6 mSv en dose efficace, 15 mSv pour le cristallin ou 150 mSv pour la peau et les extrémités.
• En catégorie B : plus de 1 mSv en dose efficace ou 50 mSv pour la peau et les extrémités.

Le conseiller en radioprotection

L'employeur désigne au moins un conseiller en radioprotection pour mettre en œuvre les mesures de prévention. Il s'agit soit d'une personne physique salariée de l'établissement ou, à défaut, de l'entreprise, la personne compétente en radioprotection (PCR), soit d'une personne morale, l'organisme compétent en radioprotection (OCR) (article R.4451-112). Pour aller plus loin, découvrez le rôle et les missions de la personne compétente en radioprotection.

Médecin du travail et suivi individuel renforcé

Les travailleurs classés bénéficient d'un suivi individuel renforcé de leur état de santé. Pour la catégorie A, la visite médicale est renouvelée chaque année (article R.4451-82).

Informer et former les travailleurs

Chaque travailleur qui accède à une zone délimitée reçoit une information appropriée.

Les travailleurs qui bénéficient d'une surveillance dosimétrique individuelle suivent en plus une formation, adaptée aux résultats de l'évaluation des risques. Elle porte notamment sur les effets sur la santé, les mesures de prévention, la conduite à tenir en cas d'accident ou d'incident et la nécessité de déclarer une grossesse le plus tôt possible (article R.4451-58).

Radioprotection et démarche qualité en imagerie

Cabinets d'imagerie et établissements de santé ne relèvent pas des mêmes référentiels, mais leurs exigences en radioprotection convergent.

Le tableau suivant compare les trois cadres qui encadrent la qualité et la radioprotection en imagerie.

En imagerie : l'obligation d'assurance qualité

Depuis le 1er juillet 2019, toute activité d'imagerie médicale utilisant des rayonnements ionisants doit mettre en œuvre un système de gestion de la qualité (décision ASN n° 2019-DC-0660, homologuée par arrêté du 8 février 2019). Sont concernées la radiologie conventionnelle et dentaire, la scanographie, la médecine nucléaire diagnostique et les pratiques interventionnelles radioguidées.

Ce système formalise notamment :

• La justification : les étapes de la réception de la demande jusqu'à la décision de réaliser, de remplacer ou de ne pas réaliser l'acte.
• L'optimisation : procédures écrites par type d'acte, prise en charge des personnes à risque (femmes enceintes, enfants), analyse des doses au regard des niveaux de référence diagnostiques, maintenance et contrôle qualité des équipements.
• L'information du patient et l'élaboration des comptes rendus.
• La formation et l'habilitation des professionnels au poste de travail.
• Le retour d'expérience sur les événements indésirables.

Le système est évalué à une fréquence définie par le responsable de l'activité nucléaire et associé à un programme d'action. Procédures et instructions de travail gagnent à être centralisées dans une gestion documentaire (GED) pour rester à jour et accessibles aux équipes.

La norme NF S 99-300 : un référentiel pour s'organiser

Publiée en juillet 2021, la norme NF S 99-300 couvre la qualité en imagerie médicale tout au long du parcours du patient, de la prise de rendez-vous à la remise des résultats. Elle inclut l'imagerie interventionnelle, y compris au bloc opératoire, et la télé-imagerie.

D'application volontaire, elle intègre les exigences d'assurance qualité de 2019 et sert de référentiel aux audits par les pairs prévus par la directive 2013/59/Euratom.

En établissement de santé : la certification HAS 2027

Le référentiel de certification HAS 2027 consacre deux critères aux rayonnements ionisants :

Critère 2.2-13 : maîtriser les risques liés aux rayonnements ionisants

Ce critère Standard s'applique à tout l'établissement. Les équipes doivent notamment :

• Tracer chaque acte dans le dossier du patient : justification, procédure réalisée, matériel utilisé et dose reçue ou estimée, y compris pour les actes externalisés.
• Rendre disponibles les comptes rendus mentionnant les doses, dans le dossier médical et dans Mon espace santé.
• Connaître la conduite à tenir en cas d'incident : déclaration à l'Autorité de sûreté nucléaire et de radioprotection (ASNR) et information de la personne compétente en radioprotection.
• Analyser les dysfonctionnements liés à l'imagerie de façon pluriprofessionnelle, même lorsque l'activité est externalisée.

Exemple terrain : un patient hospitalisé passe un scanner dans un centre extérieur. Le compte rendu mentionnant la dose doit figurer dans son dossier. 

Critère 2.3-16 : le cas de la radiothérapie

Ce critère standard concerne les établissements qui pratiquent la radiothérapie. Il attend notamment :

• Une double vérification de l'identité du patient et du protocole avant chaque acte
• La traçabilité de la dose : par séance, totale cumulée et nombre de séances 
• Un registre de maintenance et de contrôle qualité pour chaque dispositif médical 
• L'analyse des incidents liés à un dispositif médical et susceptibles d'entraîner des complications graves.

Ces attendus prolongent la démarche qualité en imagerie médicale.

Déclarer et analyser les événements significatifs de radioprotection

Les événements significatifs de radioprotection font partie des vigilances sanitaires réglementaires, qui imposent un signalement externe. Ils peuvent concerner un patient comme un professionnel : surexposition, complication, brûlure…

En imagerie, tout événement susceptible d'entraîner une exposition accidentelle ou non intentionnelle est enregistré. Ceux à déclarer font l'objet d'une analyse systémique : chronologie, causes immédiates et profondes, barrières de sécurité défaillantes.

Un outil de déclaration et analyse des événements indésirables facilite ce travail. Les actions retenues sont ensuite suivies dans un plan d'actions.

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